Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Svälter patienter i välfärdens Sverige?

Svälter patienter i välfärdens Sverige?

Säg ordet ”NUTRITION” och en outhärdlig trötthet infinner sig genast. Minnesfragment från grundskolans hemkunskap fladdrar förbi; urblekta OH-bilder med å ena sidan en överkryssad tallrik med fettblank grillkorv, pommes frites, ketchup, räksallad och läsk och å andra sidan en tallrik oskalad potatis, rivna morötter (en tredjedel av tallriken), kokt fisk, gröna ärtor och ett glas lättmjölk…Genast väcks det allra barnsligaste behovet av att revoltera till livs och man blir oförklarligt sugen på en korv med mos o räksallad och ljummen Pucko. Sedan kommer lite minnesfragment av läkarutbildningens nutrition med föreläsningar från sjukhusköket. Gallkost och njurkost och riktigt tråkiga haranger om gelekost med bilder på passerad strömming där benen sticker upp ur en gråaktig sörja. Det vänder sig i magen och man bestämde sig för att aldrig någonsin befatta sig med nutrition i sitt yrkesliv och privat bara äta riktigt onyttig mat med stora sejdlar av skummande starköl eller såar med rödvin till…

Coca-Cola, geléhallon – och en cigg

Sedan visar det sig ju att lyckligtvis delar man sin aversion mot detta nutritionsträsk med de flesta äldre kollegor man träffar och nutritionen behöver men aldrig befatta sig med. Dessutom måste den ju gå in under begreppet omvårdnad!
Jag blev så småningom narkosläkare med laryngoskopet som vapen i kampen mot luftvägshinder och trauma, fjärran från gelekosten. Privat kom jag dock att åtminstone jourtid nutriera mig på coca-cola, cigaretter och vid längre jourpass en påse gelehallon. Så gele blev det i alla fall. Jag kände mig personligen kränkt när jag som klinikens yngsta och nyaste underläkare tvingades ta föreläsningarna om nutrition på sköterskeutbildningen men kunde inte trassla mig ur det hela utan blev tvungen att börja lära mig något om nutrition och intensivvård.
Ju mer jag läste, ju mer bekymrad blev jag. Jag kunde till slut inte undgå att bli intresserad eftersom det framstod allt klarare att dålig nutrition påverkar totalutgången både vad gäller intensivvård och vård överhuvudtaget.

En gnutta intresse krävs…

Ganska snabbt omsattes insikterna till praktik inom intensivvården men till min skam inte förrän på senare år har jag sett det uppenbara i praktiken när det gäller operationsverksamheten trots att mängder med forskning visar att det finns mycket att vinna på bara en gnutta, en aningens intresse, för att se till att folk inte svälter ihjäl på sjukhuset.
Man kan tänka sig en gammal dam, Svea 84 år, som ådrar sig en collumfraktur en helt vanlig onsdag. Hon bor ensam hemma sedan maken dött och hon har blivit ganska mager på senare tid. Det blir mycket varma koppen när man inte ids laga någon mat och ingenting smakar. Att muskler involunterar efter 65 år och att det sannolikt går snabbare när man halvsvälter tänker vare sig Svea eller vi på. Det kan hända att hon aldrig hade ramlat om hon haft bättre muskulatur och att hon hade klarat sig bättre om hon haft lite underhudsfett när hon nu ändå snubblade men det kan vi inte säkert veta. Däremot vet vi att hon måste fasta inför operationen.

Dropp? Hon har ju fått middag!

Hon har inte ätit nånting på onsdagen heller eftersom hon ramlade före lunch o bara drack kaffe till frukost. Sedan fick hon ligga och vänta på eftermiddagen på akuten och sedan skulle hon ju fasta. Tyvärr blev klockan väldigt mycket innan dagens elektiva operationsprogram var klart och när en app, en exceres och en ileus var klara blev hon struken. Efter middagen, drack hon lite kaffe och åt en skorpa. Oturligt nog fick hon fasta hela torsdagen också, eftersom man från början trodde man skulle hinna med henne efter dagens två proteshöfter och några knäartoskopier men det gjorde man inte.

Torr hajmal

På kvällen när narkosläkaren slutligen strök henne var hon helt slut av att ha ont, av opiaterna hon hade fått och av att vänta så hon åt exakt 1/4-dels potatis och en tugga torr hajmal och mådde för illa för efterrätten. En nyutbildad sköterska på avdelningen undrade om hon inte skulle ha något näringsdropp men man klarar sig ju ganska bra utan mat något dygn och det vore ju synd om hon fick lungödem så det blev inget. Hon äter ju själv och har fått middag ikväll!
Tråkigt nog var det olika undersköterskor som ställde in respektive tog ut maten så det var ingen som riktigt noterade hur lite hon hade ätit. Nya tag på fredagen!

300 kalorier på två dygn

Nu har Svea alltså fått i sig ca 300 kcal sammanlagt på 2 dygn. Det är svält. Tyvärr var hon redan malnutrierad när hon ramlade och tyvärr innebär frakturen att hennes metabolism närmast exploderar i katabolism. Hon tappar nu muskulatur så att man nästan kan se det. Faktum är att man kanske kan se det, hon börjar se lite hopfallen ut.Intorkad? På fredag morgon får hon därför ett näringsdropp, 1000 ml Glucos 50 mg/ml (= 5%) med elektrolyter. Nu ryker ortopeden ihop med narkosläkaren på C-op som inte alls har någon förståelse för att denna patient MÅSTE opereras idag. Konstigt nog har narkosläkarna för det mesta en mycket låg prioritet på collumfrakturer när det gäller operationstid, konstigt nog har stridbara kirurger ofta ett klart försprång i argumentationen och dessa collumar blir liksom alltid sist. Ortopeden förklarar nu att dödligheten vid collumfraktur ökar hastigt ju längre tiden går men narkosläkaren är mera intresserad av att söva en 40-årig alkoholist med en ful infektion i handen.Vilket självklart OCKSÅ är akut. Det som nu är riktigt tråkigt är att ingen på operation förstår att för patienten är det nu närmast livshotande att inte bli opererad eller iallafall struken i god tid så att hon har en chans att få äta åtminstone denna dag.

Förvirrad av hunger

Men det blir ingen operation och det blir ingen strykning heller förrän i 20-tiden. På avdelningen tröstar man sig med att hon i alla fall inte verkar ha lika ont längre och hon har ju fått i sig lite näring. 200 kcal närmare bestämt. Hon är för utmattad av svält för att klaga och nu börjar atelektaserna i lungorna märkas. Hon blir lite förvirrad, kanske är det hypoxin orsakad av att också andningsmuskulaturen är både försvagade akut och redan reducerade av undernäring, vi får aldrig veta eftersom vi inte kollar det hela utan ger henne en tablett Stesolid så att hon ska lugna sig lite.
På lördagen säger ortopedbakjouren att det måste bli en halvprotes. Nya konflikter med narkosläkaren som inte vill binda upp det enda oplaget med en protesoperation en Lördag! Dessutom är ju patienten förvirrad, räcker det inte med en vanlig enkel platta av något slag? Narkosläkaren har ingen aning om vad hon pratar om och inte en tanke på att en patient ligger och svälter ihjäl på ortopedavdelningen. Samtidigt är det inte försvarbart att binda upp det enda operationslaget på jourtid.

Lunginflammation och sårinfektion som följd

Till slut får Svea sin halvprotes. I bästa fall under helgen, men nog har det hänt andra att det inte blev förrän nästa vardag. Dessvärre får hon en lunginflammation och dessutom en sårinfektion också för det är just det man får när man är malnutrierad och katabol, infektionsförsvaret är ungefär lika välfungerande som om man hade AIDS. Hon kommer levande från sjukhuset, men efter en lång vistelse med intravenös antibiotika och en mycket lång rehabilitering. Tyvärr kommer hon inte hem mer för hon är alltför slut och orkar knappt gå själv. Ingen kan med säkerhet säga att detta berodde på att hon var malnutrierad när hon kom till sjukhuset och blev ännu mer utmärglad av att ligga där men ingen kan heller säga att malnutrition följt av svält på sjukhuset inte förvärrade saken.

Fem dygns extra vårdtid

Det här är ju en tillspetsad historia och riktigt så här illa är det ju inte. Men om man ska vara allvarlig finns det en del forskning på området. Dåligt näringsläge är ganska vanligt, ca 30% av alla som kommer för akut somatisk korttidssjukvård, sannolikt högre för gruppen äldre patienter och möjligen ännu högre bland patienter som ådrar sig en collumfraktur. Socialstyrelsen har i en rapport från -00 beräknat förlängd vårdtid ca 5 dygn för malnutrierade. Om man bara tittar på vårdtider är nutritionen alltså ganska intressant eftersom man sannolikt kan vinna vårdtider på att förhindra att patienterna faller ur ändå mer under sjukhusvistelsen. Man kan ju tänka att det är ganska självklart men det finns dessutom rätt övertygande bevis för att t ex bara tillägg av näringsdrycker har signifikanta effekter på mortalitet, komplikationsfrekvens, infektioner. Så det verkar som att man kanske får fundera lite på nutrition ändå!
Nu är det ju så att det finns nästan obegränsat med saker man borde ägna sig åt, borde kunna mer om, borde ta tag i samtidigt som man är överöst av arbete. Både det man har utbildning för och är duktig på och allt mer tyngande dokumentation, kvalitetsdokument och annat som man INTE tänkte sig att hålla på med när man blev narkosläkare, eller ortoped..
En bedömning av patientens näringstillstånd är en bra början. Men NEJ! Vi ska inte börja kontrollera biceps skinfold eller kolla grip strength eller några andra metoder. Det kan vi inte och har inte tid för! Dietister är däremot bra på det. En grov skattning kan fås av inskrivande sjuksköterska; BMI, viktnedgång och intag senaste dygnen. Kallas MUST i litteraturen, Malnutrition Universal Scoring Tool. Varför inte införa det som obligatoriska uppgifter vid inskrivningen? Tolkningen kan vara att pt är, är i riskzonen eller inte är malnutrierad. Sedan måste man som läkare dock bestämma och styra fortsättningen. Det är mycket lättare än vad vi har fåtts att tro på utbildningen och kan sammanfattas med att patienterna behöver kalorier och i första hand som vanlig mat. Bestäm hur många kalorier (ca 30/kg/dygn), skriv det i kurvan o fråga efter hur många det blev. Lägg till näringsdrycker, ca 200-300 kcal per förpackning. Med tanke på att 1 liter 5%ig Glucos ger 200 kcal framstår ju näringsdrycker som ganska praktiska. Vilken sort? Inte vår sak, det finns mängder och återigen kan dietister hjälpa sjuksköterskor och undersköterskor initialt, sedan sköts detta allra bäst av undersköterskor.
Personligen tror jag dock att om man vill hindra muskelnedbrytning ska man satsa på protein
Det viktigaste är sannolikt att bara begära redovisning av hur mycket kalorier patienten får i sig. Och inte nöja sig med att ”hon äter själv”. För de allra flesta räcker det men om man har definierat att patienten redan ÄR malnutrierad måste man nog begära mer övervakning.
Och har man hittat en malnutrierad patient kan det räcka att man gör klart för alla att detta är en högriskpatient som INTE ska strykas upprepade gånger från operationsprogrammet, som INTE ska opereras av den yngsta underläkaren utan handledning och som måste övervakas extra om hon eller han ska ha någon nytta av sin halvprotes.

lena wahlin är specialist i anestesi o intensivvård, tidigare på Anestesikliniken i Gävle

SÖK

Sök bland publicerade artiklar