Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Fullskalesimulering - en väg mot noll-visionen

Fullskalesimulering - en väg mot noll-visionen

En nollvision för medicinska misstag bör vara vår skyldighet mot patienterna. Avancerad medicinsk simulatorträning ger möjlighet att systematiskt träna färdigheter till förutbestämda kriterienivåer. Med hjälp av systematisk fullskalesimulering kan man även systematiskt träna effektivt teamarbete, s.k. Crew Resource Management (CRM) inom bland annat akutmedicin.

För att nå en god kvalitet är instruktörsutbildning en av hörnpelarna. Lika deletärt som okontrollerad färdighetsträning på patienter är, är även okontrollerad träning i simulatorer. S.k. Free Play kan vara direkt kontraproduktivt och t.o.m. förstärka dåliga beteenden eller skapa ett simulatorbeteende, d.v.s. ett beteende som inte tillämpas i den kliniska situationen. Målet är att anpassa träning och utbildning till en state of the art nivå som är anpassad till de gällande tekniska paradigmet. Härmed kan man dra nytta av de möjligheter som ny teknik innebär i allmänhet, med beaktande av patientsäkerhet i synnerhet. I målbeskrivningen för nya ST uttrycks att simulering skall ingå som utbildningsmetod. Men vad innebär det?

Träning av färdigheter från dåtid till framtid

Dagens högteknologiska sjukvård ställer nya krav på systematisk träning av operatörer. I operationssalarna finns avancerad medicinteknisk utrustning till vår hjälp. Det är dags att överge den mer än 100 år gamla eran präglad av William Halstead (1852-1922) som kom att betyda mycket för kirurgutbildning under slutet av 1800-talet. Förutom uttrycket ”see one, do one, teach one” är han mest känd för följande citat. “The only weapon with which the unconscious patient can immediately retaliate upon the incompetent surgeon is haemorrhage” (Bulletin of the John Hopkins Hospital 1912; 23: 191). Paradigmet ”see one, do one, teach one” ersätts nu av ett nytt synsätt. Operationssalen kan inte längre betraktas som ett klassrum för basal träning av färdigheter utan vi måste komma bättre förberedda till våra patienter (Reznick and McRae 2006). I Sverige finns idag två centra (Karolinska och Lund) som erhållit ackreditering av American College of Surgeons som nivå 1 träningsinstitut. (www.simulatorcentrum.se och www.practicum.se). En nationell strategi för avancerade centra av regionkaraktär är under etablering.

Varför simulering som träningsmetod?

Inom medicinen kan tekniska färdigheter samt även övriga färdigheter (attityder, beteenden, situationsmedvetenhet, förhållningssätt och beslutsförmåga) sammanfattas under begreppet ”human factors”. Systematisk färdighetsträning med hjälp av avancerade patientsimulatorer utgör här en naturlig del av kompetensutvecklingen. Det måste inom framtidens kliniska utbildning vara ett absolut mål att minska riskerna för missöden som har sin grund i otillräcklig kompetens. Människor har bara ett liv. Patienter kan inte betraktas som träningsobjekt för läkare, studenter och övrig sjukvårdspersonal som vill öva basala kliniska färdigheter.
Det är viktigt att påpeka att avancerade medicinska simulatorer inte har något egenvärde såvida de inte integreras i ett curriculum. Förvärvandet av själva simulatorn är en liten kostnad jämfört med de resurser som fordras för validering och systematisk integrering i ett curriculum. Uttrycket ”Free Play” har myntats inom simulatorvokabulären. Så kallad ”Free Play” har visat sig deletärt och potentiellt sämre än att inte träna överhuvudtaget. Om felaktiga beteenden och handgrepp lärs in och automatiseras, s k ”simulatorbeteende”, är detta en klar risk om det överförs till den verkliga kliniska situtionen. Detta understryker vikten av en systematisk ansats till avancerad simulering och är förenat med merkostnader vid sidan av inköpet av själva simulatorn. Medicinska missöden pga bristande kompetens är dock inte gratis och har en ännu högre prislapp. Men vem tror att flygsäkerheten förbättras av att förvärva och ställa dyra flygsimulatorer på flygplatser runt om i världen? Den systematiska ansatsen är förenad med kostnader.

h.3 Tekniska färdigheter

Traditionellt har kirurger under utbildning lärt sig mycket genom direktträning i såret tillsammans med en senior kirurg eller mentor. Den snabba evolutionen inom minimalinvasiv bildstyrd kirurgi har utgjort en omvälvande förändring med nya krav på perceptuella, psykomotoriska och visuospatiella färdigheter hos operatören. Titthålskirurgi är bildstyrd och ger möjlighet till maximal insyn under minimalt trauma förutsatt att tekniken används korrekt. Det faktum att operatören endast har indirekt insyn i operationsområdet via monitorer placerade på avstånd från operationsområdet ställer speciella krav på psykomotorisk och visuospatiell förmåga och teknisk färdighet. Den kogntitiva ergonomin förändras. Övertygande studier visar att läkare som tränat systematiskt till en förutbestämd kriterienivå i simulatorer gör signifikant mindre misstag och dessutom opererar snabbare än kontroller som tränat traditionellt (Seymour et al 2002, Grantcharow et al 2004, Ahlberg et al 2005). Därför är operationssalen ej längre att betrakta som den initiala lärosalen. Givetvis skall ST-läkare fortfarande utbildas och tränas där men målet är att de ska komma dit bättre förberedda och därmed tillgodogöra sig utbildningen bättre. Simulatorträningen kan upprepas i det oändliga och en kontinuerlig feedback erhålls vilket gör att man får en objektiv värdering av sin prestation och även kan följa utvecklingen av densamma. På så vis tränas en manuell färdighet upp så att de första stegen i operationssalen underlättas. Simulatorer kan på detta sätt fungera som ett redskap i ett samlat curriculum. Denna positiva utveckling är nödvändig för att på sikt kringgå det etiska dilemmat som det innebär att träna basala färdigheter inte bara på patienter utan även på försöksdjur. Simulatorer för titthålskirurgi har en hög grad av begreppsvaliditet och ekologisk validitet (Ström et al 2003, 2006). Studier visar även att t ex kraftåterkoppling (s k haptisk feed-back) förkortar inlärningskurvan (Ström et al 2006) och utgör med andra ord ett kraftfullt pedagogiskt stimulus. Vid sidan av traditionella simulatorer studeras även andra områden av relevans för färdighetsutveckling som t ex videospel. Denna verksamhet brukar sammanfattas under samlingsnamnet ”serious games” (Enochsson et al 2004, Rosser et al 2007, Creutzfeldt et al 2007, 2009, Schlickum et al 2009).

Övriga färdigheter, icke-tekniska färdigheter-beteenden

Med fullskalesimulering kan komplicerade kliniska scenarier tränas. Metoden lämpar sig väl för att lära ut den intellektuella processen i hur man fattar ett beslut. Fullskalesimulering genomförs med en helkropps-, modelldriven patientsimulator som ger möjlighet att efterlikna den kliniska verkligheten, inte bara till formen utan även funktionen. Läkarlaget kan interaktivt fördjupa sig i ett kliniskt förlopp utan risk för patienten (Moorthy et al 2006).
I en högteknologisk arbetsmiljö med högutbildad personal som arbetar i grupp, stort informationsflöde och beslutstagande under stress vet man att vissa övriga färdigheter är en förutsättning för säkert arbete. Dessa brukar sammanfattas i begreppet Crew Resource Management (CRM). Med hjälp av avancerad patientsimulering kan man åskådliggöra kliniska scenarier med kritiskt sjuk patient (Moorthy et al 2006, Wallin et al 2007). Man har möjlighet till omedelbar återkoppling och möjlighet att stoppa tiden mitt i ett kliniskt förlopp för självreflektion på ett sätt som är omöjligt att åstadkomma i verkligheten. Metoden är effektiv för att lära in ett korrekt beteende (Wallin et al 2007). I Augusti 2009 utkommer en ny bok med titeln ”Safer Surgery. Analysing behaviour in the operating theatre”. Editor är professor Rhona Flin, professor i industriell psykologi vid universitetet i Aberdeen. Tillsammans med ledande kliniker inom kirurgiska specialiteter och anestesi har hon förädlat kunskapen från flyg-, kärnkraft- och offshoreindustri med hänsyn till operationssalens komplexitet.

Sjukvården som högsäkerhetsorganisation (HRO, high reliability organization)

Ett modernt samhälle fordrar att sjukvården utvecklas till en högsäkerhetsorganisation. För dessa, t ex flygindustri, kärnkraftsindustri och offshoreindustri, är systematisk simulatorträning en av hörnpelarna i säkerhetskulturen. Kännetecknande för en sådan kultur är ett mind-set där man förväntar sig haverier och utgår från denna risk då man planerar och utför verksamheten. Priset för att piloter, flygledare och kabinpersonal tränar systematiskt i simulatorer är inkluderat i biljettpriset och regleras av ett FN organ. Sjukvården har inte kommit lika långt ännu.

Ortopedi och övriga opererande specialiteter

Mycket av fokus inom medicinsk simulering på det globala planet har under senare tid legat inom intravaskulär intervention på grund av att FDA påtalat kravet på simulatorträning i anslutning till endovaskullär intervention vid stentbehandling av carotisförträngning (Patel et al 2006). American College of Surgeons utarbetar även kvalitetskriterier för träningscentra som tillämpar avancerad simulatorträning. Det finns ingen anledning att tro att denna kraftfulla utveckling och omvälvande förändring kommer att utesluta ortopedin. Andra generationens artroskopisimulatorer har nyligen lanserats efter att hederliga Procedicus Virtual Arthroscopy blivit medicinsk simulatorhistoria. Inom ortopedin utvecklas simulering vid sidan av navigation kopiöst. Utvecklingen omfattar bland annat biomekanisk simulering och simulering av skademekanismer (Halldin et al 2000) för en optimerad och individualiserad behandling. Anledningen till att utvecklingen inom artroskopisk simulering inte vuxit lika snabbt som inom laparoskopisk simulering är naturligtvis de momentant synliga konsekvenserna vid skada på större blodkärl och gallgångar vid t ex laparoskopisk cholecystektomi med stora och omedelbara konsekvenser för patienterna. Att förbättra sina färdigheter för att kunna undvika konvertering av laparoskopi till laparotomi samt gallgångsrekonstruktion genom bättre färdigheter inom visuospatiellt krävande laparoskopi har naturligtvis varit ett tydligt incitament för att underkasta sig fördjupad träning. Allvarliga kärl- och nervskador vid artroskopisk kirurgi förekommer men är mer sällsynta. Däremot är de långsiktiga effekterna avseende oskickligt utförd artroskopi med trauma mot t ex broskvävnaden okända och konsekvenserna i form av broskdegeneration låter vänta på sig.
Sammanfattningsvis är det en spännande utveckling vi går till mötes med nytt fokus på patientsäkerhet och träningsmodeller av blivande specialister. Tiden är även mogen för en nationell strategi avseende avancerade centra för medicinsk simulering.

Li felländer-tsai är professor och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Referenser Från författaren på begäran.

SÖK

Sök bland publicerade artiklar