Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Svensk Ortopedisk Förenings examen, skriftliga delen 2018?03?09

Svensk Ortopedisk Förenings examen, skriftliga delen 2018?03?09

De rätta svaren:

1. 10 p

a) Förträngning mellan L4 och L5 kotorna (central spinal stenos, diskbråck fel) 1 p

b) Central spinal stenos 1 p

c) Cauda equina?syndrom 1 p

d) Förträngning av spinalkanalen har ökat, som vid tillkomst av diskbråck 1 p

e) Symptom 2 p
Fråga om urinretention Fråga om urininkontinens
Fråga om hur mycket hon har druckit, om hon känner sig kissnödig, om hon försökt kissa
Fråga om analinkontinens Fråga om ridbyxeanestesi
Fråga om motorisk påverkan i benen Fråga om sensorisk påverkan i benen Fråga om det gör mest ont i rygg eller ben
Fråga om vilka analgetika och hur många hon har tagit (2 p för fem, 1 p för fyra korrekta svar där det dessutom krävs frågor både rörande neurologiska bortfall och blåsproblematiken – annars bara ett poäng)

f) Kliniska undersökningar 2 p
Analsfinktertonus
Bulbocavernosusreflex/anocutanreflex
Känseln specifikt i perineum/lårens insida/genitalia Smärtstilla patienten och låt hen försöka kissa Utföra bladderscan efter att patienten har kissat Motorik i benen
Känsel i benen
Reflexer i benen
(2 p för fem, 1 p för fyra korrekta svar där det dessutom krävs undersökning av neurologiska bortfall och blåsproblematiken – annars bara ett poäng)

g) Vidare handläggning
Förnyad MR (CT och myelografi också OK) akut eller senast morgonen efter. 1 p

Om tillkomst av akut kompression som centralt diskbråck– operation inom maximalt 24 (48 timmar) efter symptomdebut 1 p


2. 10 p

A. Högenergiskada enligt ATLS 2p
Fig 1. Kort snedfraktur tibia diafys
Fig 2. tvärfraktur på ulna, snedfraktur med böjkil (intermediärfragment) på radius Bägge frakturerna har utseende som vid högenergiskador, dvs diafysära och relativt tvära

B. 2p
Absolut stabilitet, direkt läkning, den fysiologiska remodelleringsprocessen används för att läka frakturen.
Relativ stabilitet, indirekt läkning eller kallusläkning. Frakturfragmenten rör sig mot varandra.

C. 2p
Relativ stabilitet med spik förstahandsalternativ, platta går också men högre infektionsrisk. Gips fungerar, längre rehabilitering, större risk för malalignment,
ingen infektionsrisk
Absolut stabilitet eftersom underarmen funktionellt är en led. LCP eller DCP plattor. TEN?spik eller gips ej adekvat.

D. 1p
Absolut stabilitet: anatomisk reposition, god stabilitet ? tidig mobilisering, större kirurgiskt trauma
Relativ stabilitet: mindre eller inget kirurgiska trauma, ibland tidig mobilisering (märgspik), inte alltid anatomisk reposition

E. 1p
Frakturtyp, hög eller lågenergiskada, förekomst av infektion, kirurgisk teknik, läkemedel (cortison, NSAID, cytostatika mm), rökning, malnutrition, strålskador etc. Minst 5

F. 2p
Koagulation ? Frakturhematom,
Inflammation ? resorption av devitaliserad vävnad,
nybildning?cellproliferation, spolformad fibrös callus utveckling av osteogena celler till osteoblaster
ombildning ?inväxt av osteoblaster och mineralisering, mineraliserad callus remodellering och anpassning till mekanisk belastning


3. 10 p

Med stigande ålder överskrider osteoklasternas nedbrytande aktivitet osteoblasternas benuppbyggande aktivitet, vilket leder till att benvävnaden blir mindre tät och biomekaniskt mindre hållfast. Risken för lågenergiutlösta frakturer ökar. Osteoporos ger inga symtom. Det är konsekvensen, fraktur, som ger symtom. 2p

Osteoporos är relaterat till stigande ålder, kvinnligt kön, vissa sjukdomar, malabsorption och farmakologiska preparat, mm. 1p

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar rekommenderar en systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer. Strukturerade vårdkedjor som handlägger fragilitetsfrakturer, frakturkedjor, ökar andelen utredningar och behandlingar och kan minska andelen nya frakturer med runt 40 procent – sekundär prevention. 1p
Osteoporos är en folksjukdom ? >1% av befolkningen drabbas. Diagnosen ställs genom förekomst av lågenergiutlösta frakturer på klassiska lokaler: Kotkompression
– medianålder ca 78 år, Distala radiusfraktur, ca 20000/år – medianålder 65 år,
Proximal humerusfraktur, ca 6000/år – medianålder ca 78 år och Höftfraktur, ca
15000/år – medianålder ca 82 år, eller med bentäthetsmätning med DXA av höft och eller ländrygg. Enligt WHO är ett sk T?score <?2,5 diagnostiskt för osteoporos och kan kompletteras med riskanalys enligt FRAX®. 3p
Behandling med läkemedel som bromsar osteoklasternas resorberande aktivitet höjer bentätheten, i första hand veckotablett Alendronat, alternativt årlig infusion med Zoledronat, eller subcutana injectioner Denosumab. Läkemedel som stimulerar osteoblasternas benbildande aktivitet kan undantagsvis vara motiverade, t ex dagliga subcutana injektioner med Parathyreodea hormon. Höftskydd kan förebygga höftfraktur. Biverkan till antiresorptiv behandling är främst Atypisk femurfraktur och osteonekros i käkbenet. 2p
Vad ska man enligt SoS inte göra:
Ej Calcium och D?vitamin som singelbehandling. Ingen vertebroplastik eller
kyfoplastik 1p


4.

A. Periprostetisk fraktur Vancouver B2. Revisionsartroplastik med byte av femurkomponent är nödvändig. I detta fall med bra benkvalitet kan reposition, cerclagering och recementering fungera bra. Om man recementerar måste en vattentät reposition erhållas.

B. Periprostetisk fraktur Vancouver C. Stabil protes op med plattosteosyntes, lång platta.

C. Periprostetisk fraktur Vancouver klassifikation grad A1. Trochantern bör refixeras, protesen behöver ej revideras. Det finns risk för att trochanterfragmentet disloceras och patienten får trendelenburghälta om det ej sker en refixation.

D. Periprostetisk fraktur Vancouver B1. Stabil och kan opereras med en platta. Protesen bedöms stabil varför en plattosteosyntes med lång platta är möjlig

E. Periprostetisk fraktur Vancouver B3 med dålig benkvalitet. Revision med osteosyntes ex cerclage och ny stam; antingen cementerad lång stam eller distalt förankrad ocementerad stam. Om benkvaliteten är mycket dålig kan tumörprotes övervägas.


5. 5 p

A. Scoliometer 1p
B. Beskrivning hur mätning går till. 1p
C. Bunells vinkel 1p
D. 45?55 grader 1p
E. Kosmetik, gradtal som överstiger detta medför att skoliosen kan progrediera i vuxenlivet, gradtal som överstiger medför ökad risk
för ryggsmärta. 1p
(fel att skriva att detta kan ge upphov till lungbesvär, då måste skoliosen uppkommit före 7?8 års ålder)


6. 5 p

A. (minst 3 av punkter 1?6 för full pott)
1. Blodcirkulationen till området och till involverade ben bevaras genom bra kirurgisk teknik.
2. Noggrann urskrapning av brosk och mjukdelar mellan ledytorna.
3a. Spongiöst mot spongiöst ben ger säkrare läkning. Nackdelen är större förkortning om subkondrala benplattan är tjock.
3b. När man vill få cortikala ytor att läka mot varandra bör extensiv ”mikrofrakturering” med borr och mejsel utföras. Man vill sätta igång en ”frakturläkningsprocess”.
4. Bra anläggning mellan väl passande artrodesytor.
5. Stabil fixation. Speciellt skjuvnings? och rotationsrörelser i artrodesen bör undvikas.
6. Det kan vara en fördel att fylla ut ev ojämnheter och gap med bentransplantat

*Oftast används en period med yttre gipsfixation tills man ser tecken på någon form av utfyllnad/callus. I vissa fall kan detta avvaras pga en rigid och hållbar intern fixation. *Avlastning under en initial period men sannolikt är belastning en fördel i senare skede. *Precis som vid frakturläkning är mobilisering och rörelse av extremiteten viktig för att öka lokal genomblödning samt för ödemprofylax

B.
Rökning
Patient som inte följer instruktioner och restriktioner. Demens, missbruk, dåligt informerad patient.
Känselnedsättning (inkl diabetesneuropati) ökar risken för att patienten belastar mer än vad som är tänkt och vad osteosyntesen tål.
Immunsupprimerande läkemedel kan åtminstone ge ökad risk för sårläkningsproblem och ökad infektionsrisk.


7. 5 p

A. – B. Steg 1: Förvärra läget genom att hyperextension till nästan 90 grader 1p
Steg 2 & 3: Applicera traktion i längsriktningen och med tummen skjuter man fram det distala fragmentet 1p
Steg 4: Med tummen trycker man ned det distala fragmentet på plats 1p
C. Frakturen fixeras med ett AO?stift perkutant från radialsidan.
Gipsskena underarm. 1p


8. 5 p

A. Försöka grovreponera ringfingret. Bedöva v.b. med en fingerbasblockad. (0,5 p vardera resp för telefonkonsultation med handkir. Delpoäng möjlig för resonemang om ischemitid etc) 1 p

B. Böjsenor (FDS,FDP), kärl (digitalartärer) och nerver (digitalnerver). Test av böjförmåga, kapillär återfyllnad, 2?punktsdiskrimination. (samtliga rätt för full poäng, varje ”par” ger 0,5)
Handkirurg eller handkir skolad ortoped/kirurg. Sannolikt komplex skada med sen?, nervskador och frakturer. 2 p

C. Reponerar. Om stabil, gipsskena 2 v därefter mobilisering, om instabil öppen reposition och osteosyntes samt tidig mobilisering beroende på stabilitet. Syr sårskadorna. Antibiotikaprofylax, v.b. tetanusprofylax. Analgetika. Högläge. (Understrykningar bör vara med för full poäng)
5 Fingerledernas kollateralligaments spänning maximal i flexion/extension: Böjda MP leder och raka PIP och DIP leder. (Underlättar mobiliseringen efter gipsstiden.) 2 p


9. 5 p

A. Perthes?sjukdom, LCPD, Legg?Calvé Perthes sjukdom 1p
B. Initial? eller kondensationsstadium, 1p
C. Abduktionsträning för att bibehålla abduktionen. Återbesök med röntgen och klinisk kontroll om 2?6 månader 1p
D. Lateral Pillar: C 1p
E. Variseringsosteotomi i kombination med trokanterfyseodes 1p Alt. Trippelosteotomi med trokanterfyseodes
Pga. Lateralisering, återställer containment, prevention mot trokanteröverväxt Abduktionsortos/A?gips som icke?operativt behandlingsalternativ (görs knappast i Sverige)


10. 5 p

A. Hastigt påkommen ledsvullnad, dvs traumatisk hemartros. Innebär att sannolikheten
för ACL?skada är minst 50%. Lachman´s test är däremot ofta svårt att värdera akutskedet, i synnerhet i ovana händer, med smärtpåverkad patient och innan leden punkterats.
Rätt svar: Ledutgjutning. 1p

B. På akuten: 1p
Värdera associerade skador: Punktera leden
Status inkl fr a kollateralligamentstatus – evMCL/LCLskador grad II?III motiverar ortosbehandling utan dröjsmål liksom kartläggning med MRT

Uppföljning:
Adekvat subakut diagnostik för kartläggning av associerade skador, antingen via:
?Återbesök / specialiserad knämottagning eller MRT
? Rehab
? Uppföljning för sekundärt beslut om behandling – operation eller ej? Tidpunkt för uppföljning anpassas efter funktionskrav. Kontroll ca 3 mån efter inledande rehab är oftast rutin, men för elitidrottare ofta aktuellt överväga tidig diskussion om rekonstruktion och subakut rekonstruktion anses numera korrekt i utvalda fall.
Rätt svar: *Värdera associerade skador direkt, dvs adekvat status, och knäledspunktion eller kommentar kring knäledspunktion 0,5p *Uppföljning / kartläggning associerade skador 0,5p

C. Årlig incidens 0,78/1000. Vanligaste skada vid signifikant vridvåld mot knäleden med hemartros. 1p
64%(2/3) är män, men risken är större för kvinnor korrigerat för riskexponeringstid. Ena eller andra påståendet räcker för poäng, men att det är vanligare hos kvinnor är fel.

Sportutövning med risk för pivoterande våld, dvs i svensk miljö fotboll – innebandy – alpint – handboll Rätt svar: *Incidens mellan 0,5 – 5/1000, eller rimlig relation till annan incidens, eller vanligaste skada vid traumatisk hemartros *Vanligare hos män och eller insikten att relativa risken är större för kvinnor

D. Uppföljning 2p
?Subjektiv instabilitet = symptomgivande pivotering?

?Objektiv instabilitet = Grad av Lachman och grad av Pivot shift – positiv Pivot shift 3 mån efter skada är en tung prediktor för stabilitetsmässigt varaktigt missnöjd patient.

?Patientens tidigare och fr a nu planerade funktionskrav. Fotboll?innebandy?handboll på elitnivå fungerar sällan för patienter med ACL?skada och positiv pivot shift.
Risken för artros ökar vid fortsatt utövning av pivoterande idrott oavsett rekonstruktion eller ej.

? Patientens önskemål, efter adekvat information från din sida.

?Associerade skador:
Meniskskada och sutur (sydd meniskskada och ACL?insufficiens = försämrad prognos för meniskläkning)
Kombinerad ligamentskada / insufficiens

? Compliance / återkoppling sjukgymnast. Har patienten skött rehab adekvat? Bedömer du att patienten kan och förväntas sköta postoperativ rehab adekvat?

? (Ålder)
Barn med öppna fysfogar är en relativ kontraindikation och skärper kraven på indikationsställning för rekonstruktion. Undvik kirurgi om pivoteringsfrihet kan upprätthållas.
? Högre ålder är inte längre argument mot rekonstruktion. Kvinnor plus 50 är mest nöjda undergrupp i ACL?registret.
Artrosprevention är ett felaktigt argument för rekonstruktion. För rätt svar: **Subjektiv instabilitet/instabilitetssymptom **Objektiv instabilitet **Funktionskrav / Patientens önskemål *Associerade skador *Compliance *Ålder

0,5p för varje **, 4 av 6 för 2 p, men ** måste då vara med


11. 3 p

A. ökad luxationsrisk. Överväg att använda dual mobility ledskål. 1p
B. totalplastik 1p
C. Infektionsrisken är i detta fall förhöjd 1p


12 3 p

? Kärlskada
? Plexusskada
? Omfattande associerad rotatorkuffskada alla ska vara med 1 p

B: Han bör primärt kliniskt noggrant undersökas avseende cirkulation och neurologi. Skada på axillära kärl är ovanligt men förekommer ibland även i samband med luxation utan fraktur. Påverkad perifer cirkulation bör föranleda CT?angiografi eller liknande undersökning
Neurologiskt kan man riskera plexuspåverkan efter luxation och denna kan förvärras av lång väntan till reposition. Neurofysiologisk undersökning i akutskedet är sällan aktuell men om status indikerar mjukdelsskada supra? eller infraklavikulärt kan utvidgad radiologisk utredning med exempelvis MR övervägas
Slutligen kan en omfattande rotatorkuffskada misstänkas med hänsyn till ålder och status. Bör senast inom några veckor uteslutas med ultraljud eller MR 2p


13. 3 p

A. Låg suprakondylär transversell armbågsfraktur. 1 p
B. De flesta skall erbjudas operation: plattfixation alternativt protes 1 p
C. Benkvalitet, antal ledytebitar, frakturklassifikation (coronal shear), minst två 1p

Även odislocerade frakturer skall erbjudas operation då detta är en ”lätt” operation jämfört med att ta hand om den i ett senare skede med eroderat distalt fragment, ev sår, stelhet och förbenade mjukdelar


14. 3 p

A. Aneurysmal bencysta (ABC) 1p
B. Sklerosering (injektioner med aetoxysklerol) 1p
C. Patologisk fraktur/fissur/mikrofraktur 1p


15. 3 p

A. Rissers tecken
Lokal: Bäckenet (cristakanten) där grad av tillväxt/mognad bedöms genom mäta förbeningsgraden av cristafysen. Används ofta för att bedöma kvarvarande tillväxt i ryggen vid skolios 1 p
B. Hawkins test
Lokal: Axelled där test värderar inklämning subacromialt (genom att armen inåtroteras passivt i 90 grader flexion i axel o armbåge) 1 p
E. Pipkins klassificering
Lokal: Caput femoris där klassificering värderar typ av frakturer genom caput femoris, oftast i samband med höftluxation. 1 p


16. 3 p

Gångförmågan. 1p
Hos personer, som fram till den aktuella försämringen, varit gångare är en bevarad knäled en stor vinst vid gångrehabilitering efter protesförsörjning, även om stumpen blir kort.

Sittförmåga 1p
Ickegångare sitter bättre efter knäledsexartikulation än efter underbensamputation.

Det är i princip ingen nivåskillnad i behov av friska mjukdelar för att täcka stumpen, mellan de två operationsmetoderna 1p


17. 3 p

A. Pat 1 = valgus; Pat 2= varus 1 p
B. Coalitio, artros/artrit, tib post dysfunktion, RA 1 p
C. Varusställd häl ger ökad belastning på utsidan av foten och ökar belastning på peroneusmuskler, ligament etc och är associerad med fotledsinstabilitet, peroneussenproblematik(längsgående rupturer, tendinit, Painful Os Peroneus Syndrom), förhårdnader och sårbildning under laterala fotranden. En fot som inte kan valgiseras har sämre dämpningsförmåga som kan ge upphov till stressfrakturer 1 p


18. 3 p

A. ca 13 000 /år 1p
B. Den är ger ingen ytterligare smärtlindring men risken för infektion är högre hos dem som får det.) 1p
C. Ångest/depression har en stor betydelse för nöjdhet efter knäprotesoperation. Patienter med ångest eller depressionsproblematik upplever mindre positiva effekter av knäproteskirurgi 1p


19. 2 p

Randomized Controlled Trials, 1 p

En prövning/test/undersökning med slumpmässigt fördelad behandling och där en grupp av patienter inte fått aktiv behandling med studieläkemedlet. Högsta standard avseende vetenskaplig kvalitet. 1 p


20. 2 p

A. Inte göra
B. Inte göra


21. 2 p

A. Konfidiensintervall, oftast 95% Spridning.
Om de svagt röda och blåa linjerna korsar varandra föreligger ingen säkerställd skillnad

B. Både vid 1:a gångs och flergångsrevisioner är chansen att inte behöva reoperas inom 6 resp 4 år betydligt bättre 70% vs 35?45%, om man samtidigt byter ut implantdelar vid reoperation för infektion i protesled.


22. 3 p

A. a) Nya Orala Anti Koagulantia 1p
B. b) Klexane, Fragmin, Arixtra, (Inohep) 1p
C. c) Pradaxa (Dabigatran) 1p


23. 2 p

A. SeGond fraktur 1p
B. Ofta kombinerad med främre korsbandsskada 1p

SÖK

Sök bland publicerade artiklar