1/2011 Ledare: Forgive & Remember
Just som jag skrivit en ledare om ortopediska kvalitetsregister, gav Bertil Romanus mig den briljanta boken Forgive and Remember – Managing Medical Failure, en sociologisk studie av CL Bosk.
Boken skrevs på 70-talet, vilket återspeglas av att man nämner TV-serien M*A*S*H, som handlar om ett militärsjukhus i Koreakriget. Bosk tillbringade 18 månader vid en kirurgisk universitetsklinik, ungefär som vid en etnologisk fältstudie.
Problemen är desamma nu: hur hanterar grupper med starkt utvecklade ethos och pathos de fel och misstag som oundvikligen drabbar all mänsklig verksamhet.
Om kvalitetsregister handlar om kvalitetssäkring på makronivå, dissekerar Bosk flyhänt vad som sker på mikronivå, på operationssalen, vid sjuksängen och på de i USA obligatoriska M&M-konferenserna (Mortality & Morbidity). Då går man professionellt och oemotionellt igenom de misstag som uppdagats.
En sådan rutin skulle säkerligen kunna tävla med register, checklista och rökstopp i kostnadseffektivitet när det gäller att minska komplikationer. Flertalet av de undvikbara fel som sker idag upptäcks förmodligen aldrig, och därmed kan man ju inte göra något åt det. Det är ett systemfel i den svenska sjukvården som man knappast skulle kunna tillåta sig i den amerikanska sjukvården av ekonomiska och juridiska skäl.
Och det åter speglar sig också i den strikta interkollegiala kontrollen i USA: de amerikanska professionella föreningarna lägger ner stora resurser på examination och certifiering. I Sverige har myndigheter och specialistföreningar inte samma kraft.
Bosk delar in fel i fyra kategorier :tekniska-,omdömes-,normativa-och kvasi-normativafel. Om vi börjar med de tekniska felen har professionen i regel en ganska överseende attityd för enstaka förlöpningar, kanske för att de ofta är lätta att definiera och vi har ju alla lik i garderoben: ”Du ska inte vara ledsen. Det kan hända den bäste. Det har hänt mig”, som en gammal chef sa en gång.
Problemet är väl bara att ta till vara den information som felen erbjuder för återkoppling, inte att sopa under mattan. Det är viktigt att de tekniska felen påtalas snabbt. Kirurgiska fel, speciellt ortopediska, är ju lättare att identifiera än exempelvis internmedicinska fel, där effekterna av grundsjukdomen är svåra att avgränsa.
Omdömesfel – indikationer och metodval – är svårare att definiera, speciellt i stridens hetta. Det är betydligt enklare att se klart när man sitter i lugn och ro bekvämt i sin favoritfåtölj och bedömer en Lex Maria-anmälan: då faller ofta saker och ting på sin plats direkt, vilket inte alltid är fallet på akuten i vargtimmen. Här saknar man i Sverige operationskonferenser där man förutsättningslöst ventilerar indikationer och metodval. Det skulle vara mycket kostnadseffektivt att för sig själv och andra att få formulera komplexa problem och handlingsalternativ.
Vad gäller normativa fel varierar de nationellt och internationellt, och gränserna sätts av profes- sionen, traditioner m.m. Normativa fel bedöms ofta tämligen strängt, och därför lär man sig ganska snart den hårda vägen vilken kodex som gäller. Hur strikta och speciella de medicinska uppförandereglerna är, kan vara svårt för oss som är i sjukvårdsbranschen att förstå. En lekman som förirrat sig in på en klinisk konferens eller en röntgenrond tror ofta inte sina öron. Det är kanske därför som läkarserierna på TV är så populära.
Det för över till kvasi-normativa fel, dvs de excentriciteter och käpphästar man lätt skaffar sig när man kommer upp en bit i hierarkin. Fortfarande berättas med skräckblandad förtjusning om vilka manér överläkare modell äldre kunde tillåta sig. Som underordnad idag kan man där alltid försöka kontra med EBM, men det biter inte alltid på gamla stötar.
Grunden är transparens och förhållningssätt. Det måste vara naturligt att oförutsedda och ovanliga händelser – alltså inte bara direkta fel – tas upp för förutsättningslös professionell diskussion. M & M-konferenserna i USA följer en slags ritual, där en överordnad tar på tagelskjortan, drar fallet och diskuterar händelseförloppet och ger en kort litteraturgenomgång. Det är inte fråga om name, shame & blame, utan fastmer om att försöka minska risken för att det ska upprepas. Om kollegiala kontroller är för bestraffande och utpekande mörkas fel och misstag.
Nästa nivå är den officiella kontrollen. Den nya ordningen med att HSAN detroniserats som dom- stol kan ge blandade effekter. Det hindrar förmodligen att misstag sopas under mattan, och man får verkligen hoppas att det innebär att det skapas en öppnare kultur.
Kontroll och sanktioner kommer man aldrig ifrån när det gäller en så vital verksamhet som sjukvård. Det finns farhågor att SoS och HSAN:s nya roller kan leda till ökat antal civilrättsliga mål: en utveckling som inte gynnar patienterna. Jag tror att det var Escoffier, stjärnkocken, som sa: ”Skillnaden mellan en dålig kock och en giftblandare är endast uppsåtet”. Och analyserar man de fall som går snett, så är det i allmänhet en hel serie av samverkande faktorer.
Hälsoekonomer har beräknat att upp till 30% av sjukvårdkostnaderna rinner bort i kvalitetsbrister. Så även frånsett patienternas lidande så finns det många miljarder goda skäl för en systematisk formaliserad självkritik. Googla på forgive & remember!
OLLE SVENSSON
