Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: 1/2011 AAOS: Axelkirurgi i USA - inte bara för idrottsskador

1/2011 AAOS: Axelkirurgi i USA - inte bara för idrottsskador

Efter 14 timmar på flygplan väntade ett något fuktigt men behagligt varmt San Diego. Årets AAOS-möte stod på programmet. En märkbar tidsskillnad på 9 timmar gjorde att de tidiga sessionerna blev förvånansvärt attraktiva. En axelfetischist som jag skulle nu få sitt lystmäte. Måste dock erkänna att det blev några fotsessioner och knäartroskopipresentationer också för allmänbildningens skull!


Tisdagens möte inleddes efter lunch med en utsökt exposé om problematiken kring massiva cuff-skador. Vissa är ju av åsikten att det inte finns några irreparabla cuffskador, men de flesta delar väl min uppfattning om att de faktiskt finns. Här diskuterades allt från PRP – Platelet Rich Plasma (ännu rätt tröstlösa resultat), patches (även här finns förbättringspotential…), till sentransferering och omvända proteser.
De två senaste har väl störst relevans i den nutida operativa verkligheten. Dr Pascal Boileau höll en lysande dragning om detta besvärliga problem. Man måste värdera om rupturen är pga wear, nednötning eller en tear.


Vid symposiet om ”Failed rotator cuff- repair” belystes, biologin som en förklaring till varför det inte alltid går som man planerat. Andra faktorer som uppmärksammades i samband med läkningspotential är (som SOF re- dan noterat!), rökning samt ålder. Medelåldern för läkning av rupturen, oavsett storlek, är 55 år och för icke läkning 63 år. Paradoxalt nog är att trots en misslyckad lagning visar 8-10 års uppföljningar lysande postoperativa resultat. Frågan uppkommer naturligtvis varför ska vi försöka reparera ändå?


Sammanfattningsvis kan man säga att vid cuffruptur hos en patient yngre än 60 år kan det vara rimligt med ett försök till reparation då det trots allt redovisas bättre resultat efter att man försökt laga än då man låter den vara. Äldre med smärtproblematik kan man göra en debridment och en bicepstenotomi. Operationsteknik vid cuffrupturer är fortfarande en smaksak, single eller double row, artroskopiskt eller minifriläggning, men det lutar åt att det inte spelar någon roll.
En och annan hamburgare gick det förstås åt när många hungriga ortopeder skulle utfodras.


Irreparabel cuffskada med smärtsam axel
Problemet uppstår när vi har en irreparabel cuffskada och en smärtsam axel med inskränkt rörlighet. Enligt Boileau kunde man se på dessa besvär på två sätt vertikal (ILEA= isolated loss of elevation active) eller horisontal (ILER= isolated loss of external rotation) muskelinbalans. Horisontal muskelinbalans, en defekt utåtotation dvs ruptur av både teres minor och infraspinatus, med en sk horn blower sign som ger bordsgrannen ett blåöga vid varje tugga förklara.


Patienten kan dock ha intakt elevation med viss hjälp från scapula. Vid dessa tillstånd kan en sentransferering leda till en nöjd patient. Vid vertikal muskelinbalans med en intakt utåtrotation men dålig framåtelevation är en omvänd protes ett bra alternativ. Har man både en vertikal och horisontal inbalans (CLE- ER= combined loss of elevation and external rotation) så får man kombinera de två ingreppen.


Axelproblem hos idrottsmän
Vid sports medicine-symposiet diskuterades naturligtvis axlar flitigt. Glädjande nog med denna paneldiskussion diskuterades inte bara kirurgi. En rörelseanalys av den aktivitet som orsakar skadan, kast, serve etc, kan ge en god inblick i varför spelaren är skadad och förbättrad teknik kan förbättra tillståndet.


Överrörliga simmare har väl alla som håller på med axlar träffat på. Är det för att de har en multidirektionell instabilitet som de blir bra på simning? Även här poängterades icke kirurgisk regim. En plicering runt hela glenoiden är naturligtvis ett alternativ men de blir stela och det är inte ett förstahandsalternativ.


Det som var intressant är perspektivet att vi ortopeder finns till för att ställa upp på dessa idrottares krav. Till exempel, en diskussion fördes kring en 17-årig fotbollsspelare på collegenivå. Han fick en axelluxation och en ben- Bankart, på röntgen ca 15-20% av ledytan, som dislocerats medialt.
Uppenbart en stor akut skada och med en associerad broskdel gjorde fömodligen att skadan uppgick till ca 20-25% av främre nedre glenoiden. Man resonerade utifrån att han skulle få köra klart säsongen då han var en viktig spelare och detta var viktigt för hans framtida karriär…


Är det vettigt? Glädjande nog så vid votering i salen var i stort sett alla överens om kirurgi nu. Efter en akut skada är det ju fråga om en reparation istället för en rekonstruktion som det skulle bli om man väntade. Det är en intressant aspekt på ortopedi, om vi skulle komma på ett sätt att operera fram bättre kastare genom att svänga lite muskler – är det etiskt? Ortopedisk plastikkirurgi kanske?


Är det det OK att, trots bättre vetande från oss som profession, utsätta patienter för tidig artros och framtida besvär för att kunna återgå till en aktivitet som deras orginaldelar uppenbarligen inte klarar av och tro att våran lagning kommer att var bättre?


Bicepsseneproblem
SLAP-skadorna (superior labrum anterior posterior) den stora axelpatologin framför allt i overhead-idrotter. Den långa bicepssenans funktion är fortfarande oklar. En del ser den som axelns appendix vermiformis men de hypoteser som finns är att den har en stabiliserande/uppspännande uppgift vid utåtrotation i abducerat läge, viss nedpressande effekt på caput och en viss främre stabiliserande funktion. Den är dock en bra ”signalerare” på att något är fel i axeln.

Att åstadkomma en dynamisk, men ändå stabil fixation, av bicepsankaret är inte så enkelt. Det finns faktiskt studier som visar att en reparation bara ger återgång till tidigare sportaktivitet i 20% av fallen. Hos patienter som inte har höga krav kastaktiviteter förordar man klart tenotomi eller tenodes. Vilken av dessa två man väljer är en smaksak. Enda signifikanta skillnaden man hittat är popeye sign förklara och eventuellt något inskränkt supinationskraft vid tenotomin.


San Diego är en av USA:s största örlogsbaser, vilket väl framgår tydligt av bilden.
Egen kurs för bicepssenan
Bicepssenan hedrades faktiskt med en egen instruktionskurs och eftersom jag alltmer noterat den stora roll bicepssenan har i smärtsamma axlar så inköptes en biljett. Några, för mig, nya saker var axelns motsvarighet till triggerfinger. I pulley systemet, som utgörs av det coracohumerala ligamentet och det transversella humerala ligamentet, kan bicepssena i bland få en form av timglas och kan fastna.


Har nog sett det där några gånger men jag har aldrig riktigt tänkt på det. GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) var också ett begrepp som flitigt användes. Detta fenomen ses ofta hos idrottare och innebär en sämre inåt rotation > 20% jämfört med andra sidan. Detta botas lämpligast med sleeper stretcher, en töjningsmetod i liggande sidoläge.
Ett tips för att visualisera SLAP-skador var en MR-artrografi i abducerat-utåtroterat läge. Låter intressant.


Problemområden i axeln
Clavikeln och AC-leden är områden som fortfarande är under utveckling kirurgiskt. Jan Nowaks avhandling, där han visade att man vid Z-frakturerna ska seriöst överväga en akut kirurgisk behandling, håller bra även här i USA. Om de lämnas ger de ca 39% dåliga resultat och 15% går till pseudoartros. Superiora plattor verkar ge bättre biomekanik jämfört med anteriora men inga randomiserade studier är gjorda. Låsbara skruvar har dock inget i clavikeln att göra då detta ben är kortkalt. Intramedullär pinning utvecklas kontinuerligt och visar rätt lovande resultat på rätt typ av fraktur.


Rekonstruktionskirurgi av AC-luxationer är fortfarande en utmaning. På marknaden finns nu flera smarta hjälpmedel men inget har ännu visat sig bättre jämfört med något annat. Den samlade inställningen var dock att upp till grad 3 skall de behandlas i första hand icke kirurgiskt, minst 6-9 månader.


Instabilitet
Här finns också en hel del pitfalls, det är att rekommendera att man har rätt diagnos från början! Visst är främre instabilitet klart vanligast men multidirektionell instabilitet, hypermobilitet med bakre luxation som ”klickar” när den reponeras in i leden kan ställa till stora problem om de misstolkas och opereras på fel indikation.
Artroskopisk stabilisering är i dag den absolut dominerande behandlingen. Att lösa och fixera labrum och eventuell benfragment ger i de flesta fall en stabil axel med god rörlighet.


Man kan dock inte ignorera Professor Hovelius lysande resultat vid långtidsuppföljning av Bristow och Latarjet operationerna! Dessa ingrepp har dock en viss learning curve och benblockets placering är vitalt för stabilitet och bibehållet rörelseomfång. Vid signifikant benförlust, ca 20%, är detta dock helt klart Golden Standard. Har man en akut skada med avslaget benfragment bör man dock, som tidigare belyst, klart överväga en akut stabiliserande operation.


Har man en Hill Sachskada mer är 25% av caput har kan detta vara viktigast att åtgärda. En remplissage då infraspinatus sys in i defekten kan vara ett alternativ. Hos äldre patienter kan ytersättningsprotes vara ett alternativ.


Proteser
Proteser – ortopedins flaggskepp! Inom skulderkirurgin gungar nu skeppet mer åt den totala lösningen med en glenoidkomponent. Bättre smärtlindring och bättre rörlighet. Många av de misslyckande som man tidigare såg förklaras med den tidigare tekniken med cementering och kölade proteser.


Plastkomponenterna verkar bättre! Trots allt måste man betänka att många studier som görs är gjorda av de ortopeder som gör ca 200 proteser per år. En rätt placering är A&O för att uppnå dessa resultat något som kräver en hel del träning. Man ska inte glömma att även halvproteserna har mycket goda resultat.


Inom det här området finns det en hel del eminens-baserad medicin- imponerande filmer med trädklättrande män som utsatts för en ”Ream and run” då man sätter in en halv-proteserna men först reamar man glenoiden. Biologiska resurfacing graft av senvävnad, menisk allograft etc sätts också in men randomiserade studier lyser med sin frånvaro.
Professor Lafosse försöker också som vanligt att hitta nya vägar att sätta in proteser utan att behöva röra omgivande mjukdelar- kanske går med bluetooth?!


Resurfacing av caput är också ett alternativ hos yngre med rätt fräsch glenoid. Finns naturligvis risk för en glenoid erodering och overstuffing men ändå en tilltalande lösning hos en yngre patient med stora besvär.
Lite intressant är vad den metafysära protesen kommer att visa i långtidsstudier… Vi har ju en tendens att kopiera höftens implantat i axeln och konceptet med lång stem är nog inte lika vitalt i en icke belastad led.


Dessutom är rörligheten i axeln mycket mer komplex i höften vilket medför att stressen på stemmen blir större. Man ser också rätt ofta radiologiska fynd som vid lossning ett år efter op men ingen har några symptom. Utvecklingen följes med spänning.


Frakturaxlar fortfarande en utmaning
Frakturaxlar är fortfarande en utmaning. Ofta ett skört skelett där det blir en balansgång mellan fixation och mobilisering. Vid sessionen om komplicerade frakturer resonerade man kring samtliga tillgängliga osteosyntesalternativ.
Det som är uppenbart är väl att man att man bör ha flera alternativ i sin arsenal beroende på frakturtyp. Precutan pinning lämpar sig ffa på 4 fragmentsfrakturer med valgus felställning om huvudet är splittrat ska man dock undvika det.


Plattor är fortfarande det vanligaste sättet att hantera dessa komplicerade frakturer. Problemet där är ju framför allt skruvpenetration. Intramedullära spikar är ju en tilltalande operationsalternativ men den ger ganska mycket besvär med cuffpåverkan och dåligt rörelseomfång.Det paradoxala i axeln är ändå att naturalförloppet är rätt bra för många axelfrakturer.


Ett tips för att bättre värdera grad av dislokation av tuberkulum majus frakturer är att röntga dem i neutral rotation, bilder i inåtrotation blir missvisande!
Vid de mer komplicerade 4-fragmentsfrakturerna är protesförsörjning ett bra alternativ. Huruvida man skall sätta en omvänd eller en hemiprotes är naturligtvis beroende av patient och om det finns någon cuff kvar. Hemiprotes ses dock som Golden standard. Den absolut viktigast faktor för slutresultatet är dock att tuberklarna läker in.


Besök hos Apple var en av höjdpunkterna för svenska ortopeder. Många nya iPad inhandlades.
Svenska ortopedkåren numera iPad- tätast i världen…
Förutom kongresslokalen så var nog Apple store i Fashion Valley den mest ortopedtäta lokalen under vecka. Enligt rykten så såldes iPaden slut dagligen, men en snabb leverans från tillverkaren räddade situationen. Den svenska ortopedkåren är nu förmodligen en av de iPad-tätaste!


Trots dess utsökta användarvänlighet så är det väl med den som med mycket även inom ortopedisk kirurgi-resultaten sitter inte i nya flashiga verktyg utan att du vet hur du ska använda dem!


ULRICA BERGSTRÖM
Ortopedikliniken, Norrlands Universitetssjukhus

SÖK

Sök bland publicerade artiklar