Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: 4/2010 Ledare: Dagens tema är trauma

4/2010 Ledare: Dagens tema är trauma




SOTS och dess imponerande samling skribenter ger en bred exposé över modern frakturkirugi. (Eder korrespondent har smugglat in en apart artikel om kotkompressioner som mer handlar om att försöka minska volymerna av frakturkirurgi). Lambotte och Péan skulle ha gjort stora ögon inför OM nr 4-2010; de snygga tredimensionella daguerreotypierna1 av skelettet, de fantastiska kirurgiska resultaten och inte minst skadepanoramat hos dagens åldriga patienter.


Sverige har idag en jämförelsevis låg traumadödlighet. Men det har det inte alltid varit så. Den svenske läkare som kanske räddat flest liv var inte traumatolog
utan socialmedicinare; Ragnar Berfenstam, som under 30 år ihärdigt arbetade med att minska barnolycksfallen och lyckades vara med att halvera antalet dödande barnolycksfall.
Lite trygghetsnarkomani är kanske ett billigt pris att betala?
Det har också gjorts imponerande insatser för att minska antalet personer som skadas av yttre våld i andra åldersgrupper, i trafik- och arbetsolyckor. Men inte hos gamla: Traumapanoramat har ändrat sig så att trauma hos gamla har kommit att dominera scenen.


Paradoxalt nog så ger de ur rent traumatologisk synpunkt ”lindrigaste” låg-energifrakturerna den tyngsta belastningen på sjukvården och de sämsta resultaten. Höftfraktur är väl fortfarande den fraktur som har sämst resultat, och sjukhuskostnaderna för höftfraktur är lika stora som för all annan frakturkirurgi tillsammans.
Hur kan en skelettskada på knappt en kubikcentimeter vara dödande? Dum fråga! Naturligtvis för att den gamle patientens övriga organsystem är lika komprometterade som benet: hon har bara kring 30% kvar av immunsystemet och njurfunktionen.


Men även om ”I have a fracture, I need to fix it”, har blivit lite av en ortopedisk nidbild, så är det ett oomkullrunkeligt faktum att en stabil osteosyntes är det fasta fundament varpå all rehabilitering vilar. Men det får inte förfalla till gravsmyckning, med vilket här menas eleganta osteosynteser som patienten inte kan använda.
För att traumatologin ska utvecklas ytterligare krävs det en ny organisation där vi enas om delad vårdnad för våra gamla patienter tillsammans med geriatriker och andra specialiteter.

Man har ju specialavdelningar för patienter i början av livet, då man ju också har nedsatt autonomi, med lektanter, choklad, läsk och allt; argumenten för ortogeriatrik är lika starka, om inte starkare, som för ”ortopediatrik”. Ortopedi betyder, som bekant, att göra barn raka. Det finns ett lika stort behov att göra även de gamla rakare; att ge dem en uppsträckning. Som bonus minskar antalet frakturer.


Till skillnad från andra fält är screeningen enkel: En stor del av målgruppen levereras ju nybrutna med ambulanser till våra avdelningar och är bekvämt tillgängliga för frakturförebyggande åtgärder. En annan del kan lätt identiferas medelst längdmätning. Se artikeln bevara din livslängd. Ortogeriatriska enheter bör anlägga en helhetssyn. Häri ingår fallriskbedömning, sanering av miljö och polyfarmaci. Gärna en intensiv rehabilitering, men först en stabil osteosyntes.


När patienten ändå ligger inne kan man passa på och göra beräkning av risken för nya frakturer, och om FRAX-risken överstiger, säg 20-30% och om det inte föreligger några kontraindikationer behandling med zoledronsyra direkt på avdelningen, vilket i prospektiva randomiserade studier halverar antalet refrakturer. Om benet har en konsistens som en maräng, så tillför DXA knappast något.


Varför inte bara fixera frakturen utan även fixa organisationen? Helt enkelt för att det är våra patienter! Ingen annan kan fixa och fixera än de ortopediska professionerna. Men vi kan inte göra det själva, vi behöver bilda allianser och rigga organisationer.
Det säger sig självt att det inte är något självändamål att sätta vinkelstabila plattor hur eleganta och färggranna de än månde vara.

För övrigt är förmodligen patientselektion och hantverket mer betydelsefullt än metodvalet. Utvecklingen inom frakturkirurgin är i hög grad kommersiellt driven. Det är inget fel i det, om inte industrin såge möjlighet att tjäna pengar skulle det inte ske någon utveckling.


Men lika viktigt som att utveckla den kirurgiska tekniken och metoderna är det breda perspektivet: skadeförebyggande åtgärder, nyttan, funktionen och folkhälsoaspekterna. Det är också lite märkligt att man I många frakturstudier klumpar ihop alla patienter, från 18 till 100, i en grupp; det är ju fråga om helt olika populationer.


Det är också vanligt att man exkluderar de gamla, precis som man oftast gör I läkemedelsstudier. Det innebär de facto att det inte finns någon som helst evidens för den groteska övermedicinering som läkarkåren utsätter de seniora medborgarna för. Thoraxkirurgerna använder regelmässigt Mini Mental Test för att bedöma operabilitet och metodval.


Situationen är dock annorlunda vid akuta frakturer, man kan ju inte lägga patienterna på hög i centralhallen. Här krävs en individuell bedömning, och de som inte använder någon rutinmässig form av mentalstatus borde väl snarast genomgå ett test själv. Det viktiga är att man fokuserar på patientens förmåga att retinera ordinationer, annars är det ju ingen större idé att ordinera.


Att bra vård är billigare än dålig vård är bara ett av de många argument som finns för att organisera om ortogeriatriken. Vi ortopeder bör därför fokusera mer på mjuka värden när det gäller våra gamla frakturpatienter. SOF och SOTS har bollen.


Ska vi passa eller spela?


Olle Svensson

SÖK

Sök bland publicerade artiklar