Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: 4/2010 Avhandling: Calcaneusfrakturer - fortfarande en akilleshäl?

4/2010 Avhandling: Calcaneusfrakturer - fortfarande en akilleshäl?

foto: Mark Goldsworthy


Calcaneusfrakturer (cf) har sedan lång tid varit omgivna av dåligt rykte. Redan 1916 skrev Cotton och Henderson i en rapport ”The man who breaks his heal bone is done. Synsättet höll uppenbarligen i sig eftersom Bankart 1942 skrev ”Results of crush fractures of os calcis are rotten…”


Uppfattningen speglar erfarenheterna av att obehandlade frakturer, dåliksom nu, läkte med stora felställningar och gav patienterna avsevärda problem. Operation av cf var mycket ovanligt ingrepp. Drastiska behandlingsmetoder i form av sluten reposition med hammare beskrevs av Cotton och Wilson 1908. En annan inställning till behandlingen fanns dock redan vid denna tid. Morestin beskrev 1902 öppen reposition och osteosyntes.


Leriche rapporterade om plattfixation 1913. Böhler beskriver en modern syn på behandlingen 1935; ”Cf skall behandlas som alla andra frakturer, dvs. exakt reposition och fixation av fragmenten tills benläkning har skett. Under denna period skall så många leder som möjligt hållas rörliga för träning.” Med tillägget ”stor varsamhet med mjukdelar under operation” kan modern frakturbehandling knappast sammanfattas bättre! 1948 föreslog den mycket framsynte svenske kirurgen Ivar Palmer öppen reposition och bentransplantation av dislocerade cf.


Den engelske traumakirurgen PGL Essex-Lopresti beskrev 1951 percutan reposition och stiftning. Metoden, som finns väl beskriven i Clinical Orthopaedics 1993, förefaller inte helt enkel. (Ref.1) Mitt intresse för cf väcktes i början av 90-talet efter en work-shop på en masterkurs i frakturkirurgi i Manchester där man beskrev lateral friläggning och reposition. 1993 kom ett temanummer av Clinical Orthopaedics om cf där flera författare beskrev samma sak. (Ref.2)
1994 började vi på ortopedkliniken i Örebro att använda reposition via lateral friläggning och fixation med skruv och/eller platta som standardmetod vid dislocerade intraartikulära frakturer.


Prevalens, hur vanligt är det i Sverige?
I litteraturen anges att 60-75% av alla frakturer i tarsus är cf och att dessa utgör 2% av alla icke-osteoporosfrakturer. 60 -70% av frakturerna är intraartikulära. Om dessa siffror gäller även i Sverige är svårt att säga. Enligt SoS statistik vårdades år 2007–2009 120 pat varje år med huvuddiagnos cf (S92.00) och åtgärdskoderna ”öppen rep” och ”osteosyntes med platta”. Därutöver vårdades 150 pat/år med cf som bidiagnos men där öppen rep och plattfixation kan ha gjorts av någon annan fraktur i fot eller fotled.

De senaste 4-5 åren har vi i Örebro opererat ca 30 frakturer/år med ett upptagningsområde på ca 1,5 milj. människor (fem län med vardera 300 000 invånare). Detta skulle innebära för hela Sverige att ca 200 cf årligen skulle kunna vara aktuella för op. Sannolikt varierar benägenheten att operera cf i olika delar av landet. Vi har i Örebro fram till augusti 2010 opererat 240 frakturer på 218 patienter. Medelåldern är 46 år (14 – 78 år), 78% är män. 22 patienter har opererats för bilaterala frakturer. 7 frakturer har varit s.k. tongue-frakturer.


Skademekanism
De flesta patienterna skadar sig vid fall > 1,5 meter, endast ett fåtal vid trafikolyckor. I litteraturen anges att 10% av patienterna också har en kotfraktur. Varför är cf så speciella? 1. Calcaneus belastas med hela kroppstyngden, vid språng och hopp flera gånger om. Formen och läget av calcaneus är därmed avgörande för gångfunktionen. Calcaneus har tre ledytor, två mindre och den stora bakre ledfacetten, som ledar mot talus och en mot cuboideum. Fastare kortikalt ben finns bara under ledytorna samt bak i tuberpartiet. Centralt är calcaneus spongiosa påtaglig gles i sin struktur. 2. Framför allt lateralt och baktill är mjukdelstäckningen mycket tunn och därmed känslig för svullnad och kirurgiska ingrepp. 3. Vid komminuta frakturer finns oftast ingen större hel del att bygga mot. 4. Relativt ovanlig fraktur vilket medför att man på mindre ortopedkliniker får en begränsad erfarenhet av behandling.


Anatomi
Hälbenets anatomi är komplex och frakturens utseende är svår att förstå. I läroböckerna talas oftast om den primära frakturlinjen som delar calcaneus i ett posterolateralt och ett anteromedialt fragment och den sekundära frakturlinjen som löper bak mot tuber. (Ref. 2) Personligen har jag ofta svårt att se detta mönster. Vid komminuta frakturer finns ofta inslag av klyvfraktur (yttre delen av bakre ledfacetten), kompressionsfraktur (området under den nedpressade ledytan), sprängfraktur (lateralväggen pressas ut), och slitfraktur (delar av tuberpartiet slits loss). Noggrann analys av CT-bilder ger, med viss erfarenhet, en god bild av hur frakturen ser ut. Den amerikanske ortopeden Roy Sanders lär ha sagt: ”När jag hade opererat 150 cf började jag förstå anatomin.” Om det inte uppfattas förmätet skulle jag vilja säga att jag håller med!

Bild 1.
Röntgen och CT
Fotbilder med ev. kompletterande Brodénprojektioner för att framställa bakre ledfacetten ger en hygglig kartläggning av skadan. CT är dock helt nödvändig för närmare analys och ställningstagande till operation.


I typfallet ser man:
1. Uträtad eller omvänd Böhlervinkel (normalt ca 140°) (Bild 1)
2. Nedpressning av laterala delen av stora ledfacetten vilket ger en minskad Gissanes vinkel (normalt ca 100°). Den mediala delen av ledytan, sustentaculum fragmentet, ligger oftast, men inte alltid, på plats.
3. Breddökning p.g.a. av att laterala väggen pressas ut, ibland så mycket att tillklämning mot fibulaspetsen eller luxation av peroneussenorna uppstår.
4. Varus- eller adduktusställning av bakre delen. Ofta ser man en omlottställning av kortikalis på medialsidan med förkortning av foten som följd.


Bild 3
Klassifikation
Flera klassificeringssystem har beskrivits genom åren. Numera används oftast Sanders klassificering från 1993 som förutsätter kartläggning med CT, och som baseras på antal och läge av frakturlinjer i bakre talo-calcaneara ledfacetten. Sanders II-IV innebär 2-4 frakturfragment i leden. (Ref. 4)



Operationsindikation
1. Inkongruens: Intraartikulära frakturer fr.a. i bakre ledfacetten med dislokation > 2-3 mm, vilket sannolikt ökar risken för sekundär artrosutveckling. (Bild 2)
2. Stor felställning: Påtaglig felställning av bakre delen av calcaneus, vilket leder till felbelastningi bakfot.
3. Påtaglig dislokation av laterala väggen med breddökning och risk för störning av peroneussenorna. (Bild 2)
4. Dislocerade tonguefrakturer (fraktur/avslitning av större eller mindre benfragment från akillesinfästningen) intar en särställning genom att dessa skall opereras akut pga. Mycket stor risk för hudnekros baktill. (Bild 3)


Bild 2
Kontraindikationer
Stor samstämmighet råder angående diabetes, rökning, kärlsjuka, kortison/immunosupressiv medicinering och påtaglig osteoporos som alla talar mot operation. Öppna skador är, som väl är, ovanliga, men kräver särskilt stor upmärksamhet och bör behandlas som andra öppna frakturer. Pat med missbruk har klart ökad risk för komplikationer.


Handläggning av patienten
För patienterna brukar jag förklara med en liknelse: Huset (calcaneus) har gått sönder. Delar av taket har rasat in, väggarna har gått isär och hela huset är skevt. Detta behöver repareras och stabiliseras. De flesta patienterna har mycket lätt att förstå denna metafor. Operationen görs när svullnaden gått tillbaka och huden är rynkbar, vanligen 3-10 dagar efter skadan. Strikt högläge i väntan på operation, eventuellt fotpump!


Sidoläge, blodtomt fält, AB-profylax och genomlysning med C-båge. L-formad incision djupt nere parallellt med fotsulan och långt bak vid framkanten av hälsenan. Detta för att undvika suralisskador. Om man har frilagt n.suralis har man sannolikt skadat den! (Bild 4)
Bild 4
Mjukdelspaketet, inklusive peroneussenorna och lig. fibulo-calcaneare, lossas från lateralväggen utan dissektion. Huden måste behandlas med största varsamhet. Mjukdelar hålls undan med stift i talus och cuboideum. När detta är gjort skall ”huset repareras”. Läget av bakre delen korrigeras med hjälp av 5 mm apexpinne i tuberpartiet (återställa Böhlervinkeln.


Ledytan (taket) reponeras inifrån ”huset” (återställa Gissanes vinkel), ofta genom att klaffa upp frakturlinje i lateralväggen. Härefter sätts lateralväggen åter på plats och fraktursystemet fixeras med platta och skruvar. (Bild 5)
Bild 5 Läget av frakturfragment och osteosyntesmaterial kontrolleras med rtggenomlysning. Värdet av bentransplantat eller bensubstitut är oklart. Detsamma gäller vinkelstabila skruvar. (Ref.5) Slutning av op-såret skall ske med stor noggrannhet och utan spänningar i huden.


Postop regim
Högläge första dagarna. Jag använder förband utan gips. Rtg och CT postoperativt. Mobilisering efter några dagar med kryckkäppar och stegmarkering max 5 kg. Suturer tas tidigast efter 2-3 v. När såret har läkt skall patienten rörelseträna dagligen i fotled och subtalara leder (rita cirklar med stortån). Efter 8-10 veckor utförs kontroll-rtg. Om denna ser bra ut tillåts belastning till smärtgräns. Läkningstiden är lång, förbättring kan påräknas ½ till 1 år, ibland längre än så.


Komplikationer
De stora hoten är djupinfektion och hudnekros. Problemen hänger samman. Får man hudläkningsproblem ökar risken för djup infektion dramatiskt och en djup infektion ger vanligen hudläkningsproblem. För att minimera
komplikationer måste man:


1. Respektera indikationer och kontraindikationer
2. Vara noga med tidpunkten för kirurgi
3. Nogsamt följa hygienregler
4. Antibiotikaprofylax
5. Behandla mjukdelarna ytterst försiktigt under operationen

p>
Peroperativa suralisskador har, enligt vår erfarenhet, minskat avsevärt efter att vi börjat lägga snitten längre ner och längre bak. Pseudartosutveckling är ovanlig.
I det längre perspektivet är sekundär subtalar artros den vanligaste komplikationen. Resultat av operation Studier som visar klart bättre långtidsresultat efter operation saknas. Den stora Buckleystudien 2002 med 417 randomiserade frakturer (op/icke-op) visade att opererade patienter var mer nöjda och kom i arbete tidigare. Mest nytta av op hade kvinnor och yngre patienter med comminuta frakturer och stor inkongruensi bakre ledfasetten. (Ref.6)


Studier har också visat att behovet av sekundär artrodes är signifikant lägre hos opererade. (Ref.5) Artodesoperation anser jag vara enklare att utföra på de patienter vars frakturer opererats än på de patienter som utvecklat en artros efter oopererad cf. Vid SOF mötet i Jönköping 2009 redovisades resultaten av våra första 141 frakturer opererade i Örebro. Uppföljningstiden var 2-14 år. 75% av patienterna hade återgått till tidigare arbete. 25% av patienterna hade analgetikakrävande smärtor. Vi har nu opererat ytterligare 100 pat och avser att fortsätta vår uppföljning.


Sammanfattning
Enighet om bästa behandligsalternativ saknas. Enligt min uppfattning bör cf med ledinkongruens och/eller felställning opereras. Dislocerade tonguefrakturer skall opereras akut!


Respektera kontraindikationerna! Frakturen är ovanlig och inlärningstiden är lång, talar för samverkan och centralisering.


Ingemar Allvin
Överläkare, ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro


Referenslista
Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique,
and results in fractures of the os calcis. Clin
Orthop 1993; 290:3-16.
Clinical Orthopaedics nr 290 1993 sid.3
Juliano P, Nguyen H-V. Fractures of the calcaneus.
Orthop Clin North Am 2001; 32 (1): 35-51.
Sanders R, Fortin P, DiPascquale T et al. Clin Orthop
1993; 290:87-95.
Barei DP, Nork SE. Midfoot and forefoot injuries.
In: Orthopedic Knowledge Update 9, s 504-505
AAOS; 2008.
Buckley R, Tough S, McCormack R et al: Operative
compared with nonoperative treatment of displaced
intra-articular calcaneal fractures: A prospective,
randomized, controlled multicenter trial. JBJS
Am 2002; 84-A: 1733-1744.

SÖK

Sök bland publicerade artiklar