Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: 4/2010 Avhandling: Är volar platta lösningen på distal radiusfraktur?

4/2010 Avhandling: Är volar platta lösningen på distal radiusfraktur?

Att ta emot med handen är en naturlig reaktion vid ett fall.
Behandlingen av distala radiusfrakturer har under årens lopp genomgått många förändringar i takt med utvecklingen inom ortopedin, men förefaller nu ha gjort halt vid fixation med volar platta. Är detta den slutliga lösningen på denna rikligt förekommande fraktur? Finns det utrymme – eller bör det finnas utrymme för andra metoder?


Merparten av distala radiusfrakturer är dorsalbockade varför någon form av dorsalt stöd intuitivt förefaller som den biomekaniskt mest rimliga lösningen. Detta avspeglas också i tidiga behandlingsmodeller, t.ex. de ortoser som introducerades av Alfred Gordon i Belfast och Frank Hamilton i USA under 1800 talet och som användes med olika modifikationer långt in på 1900-talet (och nu återigen för frakturer med mindre felställning).
Dessa ortoser var ett ordentligt framsteg jämfört med tidigare behandling, t.ex. den som förespråkades av Malgaigne (armen bars pronerad i en mitella varvid handen föll i flexion och frakturen ansågs reponeras av tyngdkraften)eller det tidiga 1800-talets omständiga och klumpiga gipsbehandling.


Fig 1. Watershed line. Volar line of Lewis - linjen utmed volara cortex delar ledytan i mitten och träffar radiusstyloiden topp.


Transfixation
Mera rutinmässig kirurgisk behandling dröjde och fick en start med transfixationgips enligt Böhler (1929) vilken omvandlades till mer regelrätt extern fixation i mitten på 1940-talet. Extern fixation är en lättbegriplig metod som rätt utförd via ligamentotaxis kan reponera enkla frakturer. Nackdelarna är uppenbara, inte minst ur patientperspektiv, och metoden lämpar sig inte för komplexa frakturer eller partiellt ledengagerande frakturer, t.ex. Bartonfrakturer. Ökad förståelse för biomekaniken runt extern fixation kom med Agee 1994 (som också återlanserade begreppet ”volar line of Lewis” (fig. 1)).
Denna nya insikt ledde till ett tillfälligt ökat intresse för extern fixation, men har också kunnat omsättas i modern intern fixation. Även om bruket av extern fixation har minskat dramatiskt, har det fortfarande som vid andra komplexa frakturer, en självklar roll när mjukdelsskador förhindrar kirurgi och som adjuvans när den interna fixationen är otillräcklig.


Plattornas intåg
Det var tidigt uppenbart att B-frakturer (enligt AO/OTA), dvs. partiella frakturer av leden, krävde exakt och stabil fixation och i början av 1950 kom en liten T-platta för just detta ändamål. Dessa plattor kan sägas vara de första ”fragmentspecifika” plattorna, ett koncept som senare utvecklades av Medoff och Rikli & Regazzoni i mitten på 90-talet, samtidigt som de kartlade typiska frakturmönster i distala radius. Medoffs olika plattor är specifikt utformade för vart och ett av dessa fragment. I hans system (TriMed) är plattorna mycket små och tunna för att undgå mjukdelsirritation även när de placeras dorsalt.


Större plattor, dorsalt placerade, var annars den metod som på 90-talet utvecklades för intern fixation av distala radiusfrakturer. Dessa plattor var mer anatomiskt utformade än tidigare system och medgav god fixation av distala frakturer, logiskt placerade som de var på frakturens kompressionssida (Carter). En förutsättning för att de verkligen skulle fungera var att volarsidans kortex ej var för komminut frakturerad utan kunde erbjuda stöd volart i tillägg till plattans dorsala stöd. Trots sin anatomiska utformning och låga profil utgjorde dorsal mjukdels irritation ett stort problem som inte förefull kunna undvikas trots försök med olika lambåinterponat.


Vinkelstabilitet
”Vinkelstabilitet” är ett koncept som länge funnits inom ortopedin t.ex. i den platta med glidskruv som dagligen används för höftfrakturer. 1995 demonstrerades i en biomekanisk studie på handledsfrakturer, påtagligt förbättrad fixationsstyrka med vinkelstabila plattor . Dessa plattor var dock inte enkla att anbringa, försedda som de var med fasta piggar i vinkel mot plattan – inte olikt vinkelbladsplattan för höftfrakturer.


Vid denna tidpunkt introducerade Synthes ”Pi-plattan” för dorsal applikation och också en volar motsvarighet, bägge försedda med peggar som skruvas fast i plattans gängade hål och därigenom ger ett gott subkondralt stöd. Den dorsala plattan led av samma problem med mjukdelsirritation som övriga stora dorsal implantat och är idag mer eller mindre utmönstrad. Den volara plattan har märkligt nog inte lämnat något egentlig avtryck i litteraturen trots att den utgör startpunkten för den volara vinkelstabila fixationen.


Fig 2. Mycket distal fraktur där plattan inte når tillräckligt distalt; frakturen rasar volart distalt om plattan.
Fig 3. Luxationsfraktur med randfragment och dorsal komminution. Ej lämplig för volar plattfixation.


Moderna plattor
I detta sammanhang är år 2000 ett märkesår – det var då som Jorge Orbay i Miami kom med sin artikel om volar fixation av instabila frakturer med utgångspunkt från en ny platta (DVR, Hand Innovations). Denna platta hade en mer anatomisk utformning än tidigare volara plattor och skulle placeras så att den väl doldes under mjukdelarna utan att komma i kontakt med flexorsenorna. Detta innebar att plattan placerades proximalt om ”watershed line”.


Watershed line är den högsta punkten volart på distala radius, strax proximalt om ledytan och utgör en kontaktpunkt för flexorsenorna. Denna tvärgående ås viker av i proximal riktning under radiusstyloiden och plattan var utformad att inte överskrida denna ås (fig 1). För att kunna ge subkondralt stöd var hålen för de distala vinkelstabila peggarna riktade i specifik riktning för varje hål. Orbay beskrev också i detalj den incision som lämpligen används för insättande av volar platta vilket möjligen också banade väg för den våg av volar kirurgi som senare kommit.
Orbays platta har givetvis fått en lång rad efterföljare av volara plattor med vinkelstabila skruvar. Dessa har olika grad av anatomisk anpassning, olika antal skruvar/peggar och möjlighet till valfri skruvriktning.

Det saknas klinisk dokumentation som utvisar att en platta är bättre än en annan men några faktorer kan beaktas: Plattan skall vara anatomiskt välpassande och ha låg profil och den skall respektera watershed line men även erbjuda gott stöd även åt distala volara fragment. Skruvarna/peggarna skall helst ha rundad ände för att undvika nötning mot dorsala senor i den mån skruvarna är utstickande på baksidan.
Möjligheten att sätta många skruvar i distala fragmentet förbättrar möjligheter att fixera också små fragment.

De distala skruvarna skall kunna placeras lednära, subkondralt, för bästa stöd under ledytan, och de bör inte vara helt parallella – detta för att minska risken för lossning av fragmenten. Instrumentariet bör vara lättarbetat och får inte vara skrymmande. Polyaxiala skruvar gör att små fragment specifikt kan fixeras och gör också att skruven får låsning även om skruven kommer snett.


Operationsteknik, tips och trick
Trots de till synes goda resultat som uppnås med en modern volar platta förutsätter detta ett korrekt handhavande. En självklarhet är att frakturen måste reponeras – förutom att detta är själva syftet med operationen minskar det risken för sekundär dislokation. En kvarstående dorsalbockning i frakturen förskjuter ledbelastning dorsalt och ökar därmed belastningen på skruvarna med risk för att dessa skär genom skelettet (jämför t.ex. höftfraktur som är fixerad med glidskruv i kvarstående varusfelställning). Kvarstående felställning i DRUleden med radialförskjutet distalt fragment är inte heller acceptabelt.


Båda dessa problem kan minimeras om man som repositionshjälpmedel använder intrafokala K-trådar vilka perkutant inträdda genom frakturspalten kan hävla frakturen på plats. Intraartikulära nedpressade fragment måste lyftas vilket kan ske med hjälp av små instrument eller K-trådar likt förfarandet med nedpressade fragment i en tibiakondyl fraktur.


Vid avancerade kompressionsfrakturer har man god hjälp av en per-operativ distraktor som när fixationen med platta känns opålitlig också kan kvarsitta som en extern fixator under den första månaden. Dessa frakturer kräver inte sällan också dorsal friläggning för att kunna reponeras fullständigt. Små fragment som engagerar DRU-leden kan var svåra att fixera med den volara plattan – dessa kan behöva ”fragmentspecifik” fixation.

Mycket distala frakturer kräver extra uppmärksamhet – det distala fragmentet får inte alltid volart stöd av plattan utan kan kalva över plattan i volar riktning (fig. 2). Volar platta lämpar sig ej för fixation av luxationsfrakturer med endast små randfragment eller radiusstyloidfragment och självklart inte heller dorsala Bartonfrakturer (fig. 3).


Fig 1. Watershed line. Volar line of Lewis - linjen utmed volara cortex delar ledytan i mitten och träffar radiusstyloiden topp.


Diskussion
För få frakturer har det skett en lika omvälvande förändring i valet av behandling som för de distala radiusfrakturerna. I läroböcker som idag är 10 år gamla t.ex AO:s Fracture Management (2000) och Browner, Jupiter (1998) finns volar platta med som förstahandsval vid volara Bartonfrakturer men för övriga frakturtyper som möjligt komplement till andra fixationsmetoder. 10 år senare har volar platta blivit en fördyrande standardmetod utan att några omvälvande vetenskapliga data publicerats som stödjer denna förändring.

Denna förändring som illustreras i en artikel av Koval 2008 är den samma som vi har sett hos oss och vid ett stort antal sjukhus världen över. Det synes dock vara uppenbart att behandling av dislocerade frakturer med en modern volar platta har förenklat behandlingen – ingreppet kan utföras dagkirurgiskt och med låg komplikationsfrekvens, sekundära ingrepp behövs ej, fixationen är så pass pålitlig att uppföljande röntgenundersökningar och läkningskontroller inte behöver utföras, gipstiden kan förkortas och handen kan tidigt tränas i normala funktioner.


Väl fungerande metod
Trots bristen på dokumentation råder inget tvivel om att fixation av distal radusfraktur med volar platta är en välfungerande metod. Självklart är den inte och kommer inte att vara den enda behandlingsmetoden och ett stort problem är hur denna metod skall avgränsas från andra metoder. Gips/ortos är och förblir förstahandsbehandling för frakturer med liten felställning, minimalt invasiva metoder (Ktrådar, extern fixation) kan medge god reposition utan ytterligare mjukdelstrauma, medan i andra änden av spektrumet finns frakturer där inte volar platta är lämplig eller den enda lösningen.


Inte heller är korrelationen mellan återställd anatomi och handfunktion är helt klarlagd. Grewal & McDermaid visade i en serie på 216 patienter att hos de yngre (<65år) fick varannan patient med felläkt fraktur nedsatt handfunktion medan hos de äldre (>65 år) bara en patient av åtta.


Ett fortsatt problem är att identifiera de som skulle vara betjänta av en operation, alternativt att bestämma hur många patienter vi skall operera ”i onödan” för att säkerställa handfunktionen hos ”alla” och om dessa i så fall skall opereras med en relativt invasiv metod med dyra implantat.


CARL EKHOLM
Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Referenser:
1. Grewal R & MacDermaid JC, The risk of
adverse outcomes in extra-articular fractures
is increased with malalignment in patients of
all ages but mitigated in older patients. J Hand
Surg Am, 2007, 962-70
2. Harness NG & Meals RA, The history of
fixation of the hand and wrist. Clin Orthop Rel
Res, 2006, 445, 19-29
3. Koval KJ, Harrast JJ, Anglen JO, Weinstein
JN, Fractures of the distal part of the radius.
The evolution of practice over time. Where
is the evidence. J Bone Joint Surg Am, 2008,
1855-1861
4. Orbay J, The treatment of unstable distal
radius fractures with volar fixation. Hand Surgery,
2000, 103-112
5. Rikli DA & Regazzoni P, Fractures of the
distal end of the radius treated by internal fixation
and early function. J Bone Joint Surg Br,
1996, 588-592

SÖK

Sök bland publicerade artiklar