Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: 4/2010 Svenska offer i krigets Afhanistan

4/2010 Svenska offer i krigets Afhanistan



Skadorna är allvarliga, men inte livshotande. Så brukar det heta i kommunikéer från försvaret när svenska soldater blir skjutna eller drabbas av sprängdåd i Afghanistan. Vad som kan finnas bakom de orden framgår av den här redogörelsen.


Fem svenska soldater skadades allvarligt i Afghanistan den 11 november 2009. De hade med sitt terrängfordon kört över en hemmagjord vägbomb och togs om hand av det tyska fältsjukhuset utanför Mazar-e-Sharif. Akademiska Sjukhuset har ett avtal med den svenska försvarsmakten om att vara första mottagande instans för svensk militär personal som skadas utomlands. Två av soldaterna hade allvarliga skador i nedre extremiteterna och när de skulle transporteras hem till Sverige efter olyckan hade det föregåtts av en oprecis och varierande rapportering varför våra förväntningar var låga på den behandling soldaterna fått i Afghanistan.


När de två männen till slut kom till centralintensiven på Akademiska sjukhuset två respektive tre dagar efter olyckan framgick det klart och tydligt att våra farhågor om otillräckligt omhändertagande på skadeplatsen var helt ogrundade.
Den behandling soldaterna fått och den dokumentation de hade med sig om vad som gjorts var i världsklass! Det var imponerande att läsa om de åtgärder, överväganden och den tidsplan man arbetat efter, och kanske mest av allt den utrustning man förfogat över på det tyska fältsjukhuset i Afghanistan. Den bristfälliga rapporteringen berodde mest på att informationen passerat flera mellanhänder.




Stor skillnad jämfört med trafikskador
I Sverige har vi väldigt liten erfarenhet av krigsskador, åtminstone det primära omhändertagandet. Trots att vi regelbundet tränas i att ta hand om högenergiskador från trafiken kan den erfarenheten inte helt och hållet överföras på krigsskador. Skillnaden är den mer omfattande mjukdelsskada som uppstår I samband med explosioner, och som leder till devitalisering av skelettet, bendefekter, läkningsstörningar och djupa infektioner.

Den gängse policy vi vanligtvis förlitar oss på vid öppna högenergiskador, att primärt extern fixera öppna frakturer och på ett tidigt stadium konvertera till intern fixation, är inte alltid möjlig. En annan anledning är att det uppkommit defekter i benet som är för stora för att bentranplanteras. De båda svenska soldaterna var exempel på detta.


Amputerad redan på fältsjukhuset
En av männen, patient A (22 år), som var allvarligast skadad, hade redan primäramputerats i vänster underben i Afghanistan p g a omfattande mjukdelsskador. Han hade också en instabil kotfraktur som opererades tidigt efter inkomsten till Akademiska.




Det högra benet var frakturerat på flera nivåer både i femur, tibia och foten, men det var underbenet som var den största utmaningen, eftersom det var öppet och hade en decimeterlång bendefekt nedtill i diafysen. Amputation genom knäleden, vilket skulle vara en rimlig åtgärd med tanke på skadornas omfattning, var inte aktuellt i det här läget eftersom mannen redan mist sitt vänstra underben.


Distalstatus var också godtagbart med avseende på cirkulation och neurologi. Den slutna högra segmentella femurfrakturen var externfixerad när patienten kom från Afghanistan, och pinnhållen såg fina ut, så vi plattfixerade hela femur.
Den högra foten var illa skadad. Alla ben i foten utom os naviculare och metatarsale 1 varfrakturerade, men tyvärr var huden sargad på hela fotryggen varför vi fick slutbehandla i extern fixation trots att fotformen inte alls var optimal. Underbenet var brutet från ledytan i knät ända ned till distala tibiadiafysen, och fotledsgaffeln var vidgad. Ledytan i knät kunde skruvfixeras , likaså fotledsgaffeln.


Resterande skelettskador däremellan gick inte att internfixera, dels för att det saknades en knapp decimeter av tibia i den diafysära tibiafrakturen, och dels för att mjukdelarna över den komminuta proximala tibiafrakturen hade släppt från benet, så att det med fingret gick att nå ända från den öppna diafysära tibiafrakturen upp till knäleden, vilket innebar att ventrala cortex på proximala tibia var både kontaminerad och avaskulär.


Svårt förkorta ett underben
Eftersom patienten inte hade kvar vänster underben var det inte nödvändigt att återställa den ursprungliga längden på höger underben. Det går emellertid inte att förkorta ett underben mer än någon enstaka centimeter, speciellt inte på distala underbenet, dels för att mjukdelarna annars komprimeras så att den lokala cirkulationen i huden försämras, och dels för att muskler och senor blir för långa vilket gör att fotleden blir svag och instabil.


Bentransport blev lösningen
Trots att vi förkortade underbenet några centimeter var det flera centimeters bendefekt kvar. Denna kunde behandlas med s.k. bentransport. Vid en bentransport gör man en osteotomi i intakt skelett en bit ifrån frakturen och förskjuter sedan mellanliggande bensegment så att bendefekten vid frakturen successivt flyttas till området för osteotomin där det blidas callus, sk distraktionsosteogenes. För att uppnå detta används en Ilizarovram, d v s en cirkulär extern fixation med gängade stag där de olika ringarna kan förskjutas i förhållandetill varandra.


Patient A fick en Ilizarov bestående av 6 st ringar och vi gjorde en osteotomi i den lilla del av distala tibia som inte var frakturerad. Genom att sedan distrahera dels i den distala osteotomin och dels i den komminuta proximala frakturen, s.k. bifokal bentransport, kunde den centrala bendefekten succesivt minskas från båda hållen, och när vi fick benkontakt i frakturen gjorde vi en s.k. dockningsoperation med bentransplatation. Frakturen och distraktionsområdena fick sedan läka i Ilizarovramen, som kunde tas bort tio månader efter olyckan.


Mindre bendefekt
Även den andre mannen, patient B (30 år), hade en instabil kotfraktur, men den var redan opererad vid ankomsten till Akademiska. Han hade också en isolerad distal öppen högersidig tibiafraktur med liten bendefekt. Det saknades några stora cortikalisflak i frakturen, men en bentagg från vardera hållet stod och balanserade mot varandra i den externfixation patienten fått i Afghanistan. Eftersom det gick några veckor innan patienten var operabel och patienten under väntetiden var febril med lokala infektionstecken i den öppna frakturen var det inte möjligt att konvertera till internfixation.


Längre läkningstid för den minst skadade
Patienten fick en Ilizarovram och bendefekten i frakturen bedömdes vara tillräckligt liten för att bentransplanteras. Ett annat alternativ hade varit att recessera de båda bentaggarna på var sin sida om frakturen så att benändarna blivit tvära, och därefter gjort en bentransport från en proximal tibiaosteotomi, men eftersom bentaggarna var viabla valde vi att spara dem och bentransplantera istället.
Frakturen är under läkning, men den är inte stabil än och patienten måste ha kvar sin ställning ytterligare en tid. Ironiskt nog betyder det att den patient som var allvarligast skadad i benet och hade den största bendefekten läkte snabbast. Förklaringen till detta är att det inte bara är den skada vi ser på röntgenbilderna som avgör läkningstiden, speciellt inte vid krigsskador.


ALBERT CHRISTERSSON
Specialistläkare , Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala.

SÖK

Sök bland publicerade artiklar