2/2010 Vackrare röntgenbilder än hemma i Mölndal...
Att praktisera utomlands tycker de flesta är värdefullt. Och att sederna varierar ganska mycket visar den här berättelsen. Sträng ordning och hierarki råder i Schweiz.
redan sedan början av mina ortopedstudier var tanken att jag skulle åka en tid utomlands för att se hur en annan ortopedklinik fungerar. Är det sant att alla använder sig av AO-principer, gör alla samma?
Jag visste jag skulle vara i Europa någonstans, men jag var inte säker på om det skulle vara Norge, Tyskland, Österrike eller Schweiz. Efter flera brevväxlingar och mycket om och men som inkluderade möten under flera resor till de olika orterna för att träffa olika chefer och dylikt fick jag i december 2008 möjligheten att komma på en intervju i Genève, hos professor Hoffmeyer. Det var en mycket formell intervju. Jag fick möjligheten att göra tre månader trauma och sex månader hand i följd, något som ingen annan ortopedklinik kunde erbjuda mig. Därför valde jag Genève, jag hade innan gått i skola där så det skulle passa bra att komma i kontakt med tidigare kamrater från skolan.
Äntligen var det officiellt och jag skulle arbeta 1/7 2009 t.o.m. 31/3 2010 på Universitets- sjukhuset i Genève.
Svårt och dyrt att hitta bostad
Jag åkte bil från Göteborg till Hamburg och tog biltåget från Hamburg till Schweiz som var mycket bra. Att hitta ett ställe att bo i Genève är relativt hopplöst
och dyrt, men efter att letat på Internet och pratat med bekanta hittade jag ett temporärt rum hos en familj, tills jag hittat något bättre, med inflyttning 1/9 efter sommarsemestern.
Första dagen på kliniken var jag självklart vilse, men jag kunde hitta röntgenronden. Där satt man i hierarkisk ordning; cheferna längst fram, sedan specialistläkarna, därefter underläkare och längst bak kandidaterna. För varje röntgenbild som visades fick någon av ST-läkarna att redogöra för anamnes och given eller planerad behandling i det aktuella fallet. Om ST-läkaren inte kunde svara eller inte var närvarande fick den ansvariga specialistläkaren (chef de clinic) berätta.
Det var mycket tyckande från första raden och professor Hoffmeyer hade alltid sista ordet. När röntgenronden avslutades fick jag presentera mig och blev snabbt introducerad till den ansvariga operationsjouren. Han hade en ST-läkare som förberedde patienten med tvättning, desinfektering och såg till att alla röntgenbilder samt journaler var tillgängliga i operationssalen.
När allt var dukat och klart kom chef de clinic. Det var alltid minst tre läkare i såret, ibland upp till fem beroende på operationstyp, t. ex. vid bäcken- och acetabulumfrakturer var det alltid 4-5 läkare i såret.
Jag fick snart också ansvaret att förberedde patienten inför ingreppet. Ibland fick jag ta kniven, men som de poängterade är de präglade av anmälningar och alla chef de clinics hade en vis rädsla av att bli anmälda. Jag stod därför aldrig som huvudoperatör.
På handkirurgen läste chefen igenom alla operationsberättelser innan de signerades. Om det var några oklarheter i berättelsen fick operatören ändra berättelsen.
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Har ett upptagningsområde på ca 450 000 människor i Genève, och cirka 150 000 människor runt om som inkluderar Frankrike. Genève gränsar mot Frankrike och folk som bor i Frankrike har ett avtal med Genève-sjukhuset, som påminner mig mycket om hur det är mellan landstingen i Sverige. När man tjänar pengar på patienten är man mera måna om att operera patienten och sedan skicka den till hemorten.
På kliniken fanns 240 ortopedsängar med cirka 7000 inneliggande patienter per år. Kli- niken bestod av 18 ST-läkare, 12 specialister (chef de clinic) och i ledningen var det 9 ortopeder inklusive professorer. Kliniken hade cirka fem AO instruktörer som gav kurser i Davos varje år. Volymen på frakturer var följande per år: cirka 50 pilonfrakturer (under sommaren var det två i veckan, normalt från scooter olyckor), 30 bäckenfrakturer och 600 höftfrakturer. I övrigt utförde man 350 höft- proteser och 350 knäproteser.
Olika handläggning jämfört med hemmakliniken
Akuta frakturer reponerades aldrig på akuten innan röntgen var gjord. Varje morgon på röntgenronden såg jag flera felställda fotledsfrakturer. Jag frågade varför de inte reponerade frakturerna på akuten och fick svaret att man efter ett ingrepp inte kunde påvisa att några men hade uppstått i samband med repositionen eller att det var sedan innan. Angående felställda handledsfrakturer fick jag svaret att det fanns en ökad infektionsrisk med lokalbedövning i frakturspalten om handleden skulle opereras, vilket var regel vid intraartikulär fraktur eller vid en felställning med mera än 10 grader. Det enda som talade emot en operation var om patienten inte ville, då gjordes ingen- ting. Inte ens reposition.
Operation
De var relativt aggressiva med operationsindi- kationerna. Alla fotleder opererades och nästan alla handleder alla med AO Synthes instrumentarier. Jag är mycket nöjd med nivån på min AO-teknik som jag har lärt mig på Mölndal från min handledare Sundfeldt och övriga äldre kollegor. I såret var jag en aktiv assistent och ställde mycket frågor, men såg till att undvika: ”hemma på min klinik så….”. Det fanns mycket lite utrymme för experimentell kirurgi: alla bilderna granskades på röntgenronden av professor Hoffmeyer, allt som inte såg snyggt ut ifrågasattes.
Därför var det en viss nervositet och extra noggrannhet på operationssalen att osteo- syntesmaterialet var snyggt i såret; för långa skruvar bytes, alla plattor stod snyggt på plats. Mentaliteten att det sitter fast och uppnår sin funktion var det inte mycket av. Och för att vara ärlig så tycker jag röntgen bilderna i Genève var estetisk vackrare att titta på än bilderna på röntgenronden på Mölndal.
Kurser
På eget initiativ hängde jag med på kurser som HUC eller andra sjukhus i Schweiz organiserade. Bland annat var jag med på en preparatkurs med inriktning på C1-C2 fixation. Kursen organiserades av neurokirurgen och Medtronic på anatomen på sjukhuset. Egentligen skulle jag bara få hänga med på föreläsningarna och live-operationen den första dagen, men efter att ha presenterat mig som ST-läkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset fick jag hänga med på alla kursmomenten.
Det var fyra stationer med vardera ett preparat, C-båge och olika implantat. Frågan om att träna kirurgisk teknik med hjälp av preparat är ju just nu omdebatterad i Sverige. I Schweiz är detta ett vanligt inslag under läkarutbildning och
vidareutbildning.
Jag åkte också till Synthes-kliniken i Obersdorf på en kurs om Ring-fixator med Theddy Slonge från Universitetssjukhuset Inselspital i Bern. Det var en endags workshop med tysk- talande föreläsare från Tyskland och Schweiz. Mycket givande kurs med bra föreläsningar om fixatorns olika indikationer.
Vad jag tar med hem
Förutom språket, organisationen och nya operationsmetoder tar jag hem ett röntgenprogram kallat Osirix som är ett program skrivet i öppen källkod för Apples operativsystem. Alla hade tillgång till sina DICOM-filer som kunde laddas ned på en Mac, sedan var det bara sätta igång och leka.
Jag vill slutligen tacka följande stiftelser och anslagsgivare för hjälp med finansieringen av resan: SOTS, SOF, Wangstedts stiftelse samt AO Fellowship, grant Genève.
Alexander Börve
Specialistläkare, SU/Mölndal
