2/2010 Avhandling: Axelinstabilitet – klinisk och MR-baserad analys
Axelinstabilitet är ett vanligt besvär, och många operationer utförs varje år för detta. Skuldrans anatomi är komplex, axelleden ofta svåråtkomlig och trång, och reparationen sker djupt ned i såret vilket komplicerar för kirurgen vid öppen kirurgi. Dessutom har resultaten inte alltid varit så framgångsrika, och idéerna om vad som är den avgörande faktorn för ett bra resultat har därför varit många.
Kring 1990 skedde i Sverige ett antal intressanta förändringar i den ki- rurgiska behandlingen av axelinsta- bilitet. Man övergav tidigare icke
anatomiska luxationsbegränsande metoder för mera anatomiska reparationer av kapsel- och ligamentskador. Denna förändring sam- manfaller dessutom med introduktionen av suturankare, vilket drastiskt förändrade för- utsättningarna för att komma åt att återsutu- rera ledbanden på glenoidens framkant vid en Bankart-sutur. Diagnostiskt fick sjukvården tillgång till MRT och den artroskopiska kirur- gin fick ett starkt uppsving för diagnostik och behandling.
Vi startade under 1990-talet ett antal studier för att utvärdera det kliniska resultatet av be- handling och diagnostik av axelinstabilitet.
Atraumatisk axelinstabilitet kan behandlas med kirurgi
I delstudie I ingick 27 axlar med icketrauma- tisk instabilitet som behandlades kirurgiskt med en dubblering av ledkapseln och följdes upp efter minst två år.
Vid utvärderingen av att på detta sätt strama upp ledband och kapsel fann vi att det var en användbar behandling för patienter där sjuk- gymnastisk rehabilitering inte ensamt var effektivt.
Delstudie II är en prospektiv studie för att jämföra möjligheten att identifiera intraartikulära skador vid recidiverande axelinstabilitet med MR-artrografi (MRA) mot artroskopi hos 50 patienter. En utvärdering av överensstäm- melse mellan radiologer för MRA och upp- repbarhet för undersökaren visar att MRA är en potentiell användbar metod som alternativ till artroskopi för att upptäcka skador efter axelinstabilitet.
60 patienter med traumatisk förstagångs axelledsluxation behandlades akut med sluten reposition och undersöktes i delstudie IV med MRT inom två veckor efter luxationen. Hemartros efter skadan gav en artrografisk effekt som underlättade bedömningen. Ålder över 30, isolerad tuberkelfraktur, och Bony Bankart (chipfraktur i glenoidens framkant) var alla prognostiska faktorer för ett bra funktionellt resultat åtta år efter konservativ behandling efter en förstagångsluxation.
WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index)
är ett vetenskapligt designat score med 21 frå- gor för självevaluering av skulderfunktion vid instabilitetsproblem.
Vi testade i delstudie III en svensk över- sättning av WOSI score. Detta för att validera översättningen och scoret för svenska förhål- landen. WOSI score på svenska hade god va- liditet, hög reliabilitet, hög känslighet, allt på
samma nivå som originalscoret. Det kan nu användas för uppföljningar vid
studier om axelinstabilitet, är lämpligt för multicenterstudier då det är oberoende av undersökare samt att det ät tillräckligt käns- ligt för att följa en enskild patients förändring i funktion vid behandling, vilket är det mest framträdande bidraget från avhandlingen. Vi har valt att presentera WOSI som procent av en frisk axel.
Små skillnader i smärta
Delstudie V är randomiserad jämförande 33 axlar av vardera en anatomisk reparation (Bankartsutur med suturankare) och en icke anatomisk metod (modifierad Putti-Platt).
Utvärdering av smärta och skulderfunktion visade bara små skillnader mellan metoderna, men med ett något bättre resultat avseende smärta och rörelseomfång för Bankartsutur (WOSI 83%) jämfört med Putti-Platt (WOSI 80%).
Dock hade vi en oväntat hög recidivfrekvens på 29%, samt inklusive enstaka subluxationer hela 53% vid 10-årsuppföljning. Men trots detta var de flesta välfungerande och nöjda.
Hela 29% hade dessutom haft besvär av instabilitet i den andra axeln till 10-årsuppföljningen.
Björn Salomonsson
