1/2010 Ledare: Tillbakablick år 2030
Nu skriver vi 2030 och jag bläddrar i det jubileumsnummer som gavs ut när Acta Orthopaedica fyllde 80. Av senti-mentala skäl har jag behållit några papperspublikationer, trots att de ju numera är förbjudna av miljöskäl: den stundande istiden gör att allt brännbart måste användas för uppvärmning. Även om iEye-tekniken gör det lättare att läsa på skärmarna, och med iFeel och iSmell så kan man ju prassla med och lukta på pappret, så är iActa inte riktigt samma sak som de gamla papperstidningarna. Men på 100-årsdagen måste jag väl ändå gå in i Actas digitala annaler (1). Nog har det skett en utveckling, även om vi 2010, liksom i alla tider, trodde att vi var på höjdpunkten av den mänskliga utvecklingen.
Ortopedin är nu dubbelt så stor som de övriga kirurgiska specialiteterna tillsammans. Den kanske mest påtagliga förändringen inom kirurgin är att så många ingrepp görs med navigation. Många yngre ortopeder har väl knappast haft glädjen att känna en välbalanserad Cobb eller en knubbig Wiberg i sina unga händer.
Nu är det joysticks som gäller och man sitter framför dataskärmen och arbetar mot tredimensionella modeller. När man bläddrar i gamla Acta ser man de mest extensiva ingrepp och skrymmande implantat vid tillstånd som idag kan åtgärdas minimalinvasivt lätt som en plätt. Nu har vi speciella kallhärdande kompositer med inbakade tillväxtfaktorer; molekylerna släpps ut efter hand så att läkningstiderna förkortas, ofta till mindre än hälften av naturalförloppet.
Infektionerna är återigen ett lika stort problem som man kan läsa om i de tidiga Acta-volymerna. Mikroorganismerna verkar ha vunnit resistenskriget. Man får nu göra lika radikala osteomyelitoperationer som innan antibiotikaeran, även om den moderna bilddiagnostiken gör det lättare att hitta sekvestrarna, och vi kan ju som tidigare nämnts inducera nytt ben.
Lag på att utreda personer med lågenergifrakturer
Fragilitetsfrakturer är fortfarande ett problem trots att man numera enligt lag måste hand om och utreda personer med lågenergifrakturer. Med specifika antikroppar kan man styra benbildningen och vid behov lägga in en växel eller två för osteoblasterna. Det behövs sannerligen numera eftersom antalet äldre ökat långt mer än de prognoser vi oroade oss över i slutet av förra seklet.
Det är – nu som då – legitimt att medikalisera olika problem, och det kommer en aldrig sinande ström av nya sjukdomar, oftast olika ospecifika tillstånd. Det har ju alltid funnits modediagnoser (2,3), men nu verkar det inte vara någon hejd på akronymerna, delvis beroende på att industrin förstått att det är lättare att komma på nya sjukdomar för gamla behandlingar än tvärt om. Och märkligt nog har de stora vetenskapliga landvinningarna inom neurovetenskaperna inte kommit till så stor klinisk praktisk nytta.
Det blir också mer och mer uppenbart att endast en mycket liten del av den globala smärtan går att skära bort.
När kamrat Stalin för 100 år sedan förbjöd sovjetmedborgarna att ha ont i ryggen, så fick folk ont i magen istället. The pain in the spine is mainly in the brain, för att citera Alf Nachemson.
Det mesta som står i dagens Acta begriper jag naturligtvis inte. Och det som man inte begriper betraktar man ju som fint och exklusivt. Det är kanske en anledning till att Acta idag är världens ledande ortopedblaska med en tresiffrig impaktfaktor. Actas uppsving beror säkert på att vi länge var den enda ortopediska tidskrift som var fri på nätet och att artiklarna publicerades snabbt, och att Acta också var tidigt ute med en edition på mandarin.
I Afrika är tyvärr hälsotillståndet värre än någonsin, och här är det de gamla sjukdomarna från 1800- och 1900-talet som gäller. I den övriga världen är det lite bättre, men skillnaderna mellan å ena sidan vad man kan göra och vad man har råd med, och å den andra över- och underkonsumtion, blir allt mer iögonenfallande även inom Europas Förenta Stater. I USA är nu sjukvårdens andel av BMP 22% men det verkar inte förslå, eftersom den biomedicinska utvecklingen accelererar ännu snabbare.
Upplopp på sjukhusen
Inom onkologin har kirurgin fått en allt mindre roll, operation tillgrips bara vid mekaniska komplikationer som ileus och patologiska frakturer.
Stora stympande ingrepp vid sarkom utförs nu knappast alls, många tumörer kan botas med enbart tumör- och patientindividualiserad cytostatikabehandling. De nya dyra målsökande farmaka som kommit fram under de senaste åren har i många år skakat om försäkringsbolagen som rattar sjukvården.
På den Svarta Torsdagen, den 25 oktober 2029 – ironiskt nog nästan exakt 100 år efter den första stora börskraschen – blev det upplopp inte bara på bankerna utan även på sjukhusen för att komma åt livsuppehållande läkemedel. Den genetiska ingenjörskonsten på människa är sedan många år förbjuden eftersom den skapade fler problem än den löste, medan genmanipulation på växter och djur har hjälpt till att hålla svälten borta. Men å andra sidan, utan den molekylärgenetiska forskningen hade vi inte kunnat mer om sjukdomsmekanismerna är vi gjorde på det forna 1900-talet.
Registren så många att de kräver register
Kvalitetsregistren är nu så många att det krävs register för att hålla ordning på dem. Men det gör ju ingenting, eftersom man nu integrerat dem i journalerna – eller rätteligen tvärt om, kvalitetsregistren har blivit navet i informationsflödena. Problemen har varit mer politiska och legala än tekniska, men det tog över 60 år att ro det i hamn. Ingenting har någonsin betytt så mycket för att höja kvalitén på sjukvården, det skulle i så fall vara förståelsen för hygienen på slutet av 1800-talet. Nu kan man nästan direkt se hur olika behandlingar slår ut.
Reumatoid artrit som man såg det på 1900-talet är nu ett minne blott sedan man infört de biologiska läkemedlen. När man sedan kunde kartlägga de specifika proteinmönstren i olika vävnader, inklusive ledbrosk, så har man kunnat vaccinera och behandla alla systemiska inflammatoriska sjukdomar med specifika antikroppar så att destruerande förändringar sällan uppkommer. Däremot har man inte kunnat komma åt artrosproblemet med medicinska åtgärder eller genom biologisk regeneration av ledbrosk. Å andra sidan har proteserna ständigt förbättrats och deras livslängd ökat genom att man åren efter sekelskiftet successivt lyckades minimera slitageprodukterna och de bendefekter som ändå uppkommer av andra orsaker kan behandlas med en cocktail av tillväxtfaktorer för att få en kontrollerad benbildning.
Nu ser jag på min iPad att excellensen Berlusconi just avslutat invigningstalet vid Actas 100-årsjubileum i Milano-domen, så jag sätter raskt på mig mina iEars, för nu ska Kjell Lönnå leda den ortopediska allsången.
Olle Svensson
1. http://www.informaworld.com/smpp/title~content=t713400243
2. http://pdfserve.informaworld.com/24534_731230918_901932126.pdf
3. ahttp://www.adlibris.com/se/product.aspx?isbn=9171732381a
