Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Calcaneusosteit: Rekonstruktiv kirurgi ett alternativ till amputation?

Calcaneusosteit: Rekonstruktiv kirurgi ett alternativ till amputation?

Postoperativ infektion efter calcaneusfraktur är ett hot som lamslagit många ortopedkirurger inför beslut om öppen kirurgi. I äldre läroböcker var calcaneusosteit i stort sett lika med amputation, ett ställningstagande som nu kan omprövas.


För- och nackdelar med att operera calaneusfrakturer har debatterats.1
Att rekonstruera hälbenets anatomi är dock det enda som möjliggör normal gångförmåga.2,3 De flesta ortopedkirurger anser därför att kirurgi är en acceptabel behandlingsmetod i väl utvalda fall.
Vi anser att det vid frakturer i hälbenet, liksom i viktbärande leder, krävs anatomisk reposition, stabil fixation, atraumatisk kirurgisk teknik och tidig mjukdelstäckning.
Under de senaste åren har vad som är optimala kirurgiska metoder diskuterats. De flesta frakturer behandlas med ett lateralt operationssnitt och inre fixation med anatomiska plattor.4-7
Postoperativ infektion efter calcaneusfraktur är ett hot som lamslagit många ortopedkirurger inför beslut om öppen kirurgi då det i äldre läroböcker skrivits att calcaneusosteit var i stort sett lika med amputation. I de stora material som numera publicerats avseende djup infektion efter hälbensfrakturbehandling fann vi bara ett fall som amputerats i efterförloppet. Det var en öppen komplex calcaneusfraktur hos en rökande drogmissbrukare. Även om amputationshotet idag verkar överdrivet rapporteras dock djupa infektioner förekomma postoperativt i en frekvens från 1.8 % upp till 21 %.8-11
Mjukdelarna runt hälbenet är begränsade och ska dels skydda implantat, dels möjliggöra frakturläkning. Hälbenet ska dessutom utsättas för hela kroppstyngden postoperativt. Dessa kritiska faktorer kan ibland predisponera för bakterieangrepp och orsaka infektioner trots noggrant patienturval och optimal frakturbehandling.
Vi vill här ge ett exempel på hur man kan behandla en svår calcaneusosteit med rekonstruktiv kirurgi.


Metoder
Rekonstruktion av benvävnaden i calcaneus och omgivande mjukvävnad är komplex. Lokala lambåer är sällan tillgängliga i området på grund av skador vid initiala traumat eller den primära operationen. Fria muskellambåer är idealiska för behandling av infektion och benläkning, men de tenderar att vara för bulkiga. Fria fasciokutana lambåer fungerar väl för täckning av suprafasciella defekter, men inte för frakturtäckning. E A Koski et al11 redovisar i en artikel ett material omfattande 31 patienter, där 21 patienter behandlats med fria lambåer. Man konstaterar där att fri latissimus dorsilambå och anterolateral lårlambå (ALT) oftast är för bulkiga i hälregionen, medan gracilislambå fungerar väl. Suralis ö-lambå fungerar väl i fall där man inte har underliggande osteit eller djupa kaviteter som behöver fyllas ut.


Patientfall
Vi vill här presentera ett patientfall. En 53-årig man hade fått multipla skador vid en MC-olycka varav en var en calcaneusfraktur. Bild 1. Hans fot svullnade omedelbart och odlingar från blåssekret visade växt av Staphylococcus aureus känslig för isoxazolylpenicillin. Heracillin insattes tidigt i förloppet. När patientens blåsor läkt och huden var rynkbar, 17 dagar efter traumat opererades calcaneusfrakturen.
En lateral tillgång användes och en stor defekt i benet fylldes med spongiöst ben. Frakturen fixerades med en anatomisk platta. Bild 2.
Postoperativt gavs behandling med Heracillin under tre månader. Vid ett återbesök upptäcktes ett sår som mätte två cm i diameter och Vacuum Assisted Closure (VAC) insattes under tre veckor. Såret var då nästan slutet. Patienten hade inga lokala besvär och röntgen visade på fortskridande läkning.
När patienten en månad senare fick tilltagande svullnad misstänktes djup infektion. Denna åtgärdades med sårrevision, borttagande av platta och skruvar. Multipla vävnadsodlingar togs varpå en gentamicinplatta (Collatamp®) applicerades lokalt. Samtliga vävnadsodlingar visade växt av Klebsiella och patienten fick Ciproxin® efter resistensbestämning. Han hade ringa lokala symtom men såret fortsatte att vätska trots sex månaders antibiotikabehandling. Datortomografi visade en oläkt fraktur med sekvestrering. Bild 3.
Radikal debridering utfördes vid tre tillfällen för att utskaffa icke viabel benvävnad ur calcaneus vilket resulterade i en 5 × 3 × 2 cm stor hålighet. Odlingar visade nu KNS och patienten insattes på intravenös Vancocinbehandling. Tio månader efter initiala traumat opererades patienten med fri gracilislambå som kopplades till dorsalis pediskärlen och tunnelerades in i calcaneus innanmäte, se bild 4a-d. Lambån täcktes med ett fritt delhudstransplantat.
Lambån läkte in väl men bedömdes vara alltför bulkig varför den trimmades. Patienten behandlades med antibiotika Targocid intravenöst under sex veckor postoperativt för att läka ut osteomyeliten. Efter en månad fick patienten börja belasta foten i en ortopedisk sko. Vid uppföljning efter arton månader är patienten väsentligen besvärsfri. Han kan gå mer än tre kilometer och tränar aktivt för att återfå sin tidigare kondition. En datortomografiunderökning verifierar frakturläkning (Bild 5) och resultatet av rekonstruktionen presenteras i bild 6.


Diskussion
Det aktuella fallet illustrerar en postoperativ infektion som var svårbemästrad med enbart lokal sårvård och antibiotika. När den manifesta kroniska osteiten var ett faktum diskuterades amputation eller fortsatt extremitetsbevarande kirurgi. Att då ha tillgång till ett erfaret team bestående av ortoped och plastikkirurg är viktigt.
Vi har på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna efter aktuellt fall etablerat en gemensam mottagning som vi anser effektivisera omhändertagandet av denna patientkategori.
Kronisk calcaneusosteit är något som vi alla vill undvika. Kända preventiva åtgärder är god patientselektion. Patienten måste kunna ta instruktioner under det postoperativa förloppet så att mjukdelar och skelett kan få optimala läkningsmöjligheter.
I en nyligen publicerad artikel rapporteras en 5.6% infektionsincidens vid opererade calcaneusfrakturer.12 Man visade att infektionsfrekvensen är starkt korrelerad till kirurgens erfarenhet. En oerfaren kirurg hade 14.3% infektionsfrekvens i jämförelse med en erfaren kirurgs 2.8%. Rökning, hög ålder och diabetes har tidigare rapporterats vara negativa prediktorer.6 Resultatet av kirurgi på hälbenet har också rapporterats korrelera till opererande enheters volym av opererade calcaneusfrakturer.13 Infektionsincidensen ökade exponentiellt med minskad operationsfrekvens. Vid institutioner med mer än en opererad calcaneusfraktur i månaden var infektionsfrevensen 1.8% jämfört med 8.9% vid enheter som hade färre än ett sådant ingrepp per månad.
En fråga som då kan ställa sig är: Hur många sjukhus i Sverige kan uppnå denna volym? Vi på Karolinska Universitetssjukhuset Solna opererade bara 1.2 calcaneusfrakturer per månad under 2007 och 2008 trots att vi är en av landets största mottagare av svårt skadade personer.
Det förefaller, i motsatts till vad som skrivs i gamla läroböcker, som om hälbenets väl vaskulariserade trabekulära ben är motståndskraftigt mot kronisk osteit efter komplicerade frakturer eller infekterade osteosynteser. Så om man som erfaren hälbensfrakturkirurg trots allt får en kronisk osteomyelit med hålighet kan vaskulariserade lambåer, som t.ex. gracilis muskel, ge en utfyllnad av kaviteten och snabb fraktur- och infektionsläkning med gott slutresultat.
Att förbättra benläkningen vid osteomyelit i frakturområden är ett eftersträvansvärt mål.
Det finns flera prekliniska14,15 och kliniska studier16 där Bone Morphogenetic Protein- 2 (BMP-2) har studerats i detta syfte. I de prekliniska studierna på kanin respektive råtta har man utvärderat BMP-2 och dess inverkan på läkningen av en infekterad femurfrakturmodell.
Båda studierna visar på snabbare benläkning, ökad benbildning och snabbare generell återhämtning vid tillsats av BMP-2. En retrospektiv klinisk studie av patienter med pyogen vertebral osteomyelit som genomgick främre fusion och fick BMP-2 visade utläkning av den kliniska infektionen, normaliserade lab-värden (CRP, LPK) och benfusion. Inga negativa sidoeffekter av BMP noterades och smärtan i operationsområdet minskade.
Det tycks således finnas möjligheter till förbättrad benläkning även vid calcaneusosteomyelit med hjälp av BMP-2.
Ett nära samarbete mellan ortoped- och plastikkirurg effektiviserar omhändertagandet vid svåra mjukdelsproblem. Vi anser att risken för svåra infektioner inte ska vara en kontraindikation mot att behandla hälbensfrakturer operativt. Liksom vid skador i belastande leder kräver calcaneusfraktur ofta kirurgisk behandling för att åstadkomma anatomisk reposition, stabil fixation och tidig mobilisering. De senaste studierna talar för att hälbensfrakturer ska opereras av erfarna kirurger vid enheter med tillräcklig volym. Om man trots detta får en djup calcaneusosteit med hålighet är vaskulariserade lambåer, t.ex. med m. gracilis, ett gott behandlingsalternativ.


Karl-Åke Jansson
Överläkare, Ortopediska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Ann-Charlott Docherty Skogh
Bitr. överläkare, Kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna


Referenser
Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Sanders R, et al. The literature on calcaneal fractures is highly controversial. Foot Ankle Int. 2001;22:844–845.


Catani F, Benedetti MG, Simoncini L, et al. Analysis of function after intra-articular fracture of the os calcis. Foot Ankle Int. 1999;20:417–421.


Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM. Intra-articular calcaneal fractures: effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint. Foot Ankle Int. 1998;19:842–848.


Palmer, I: The mechanism and treatment of fractures of the calcaneus. J. Bone Joint Surg. 30-A:2–8, 1948


Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, Weber T. Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus. Results in 123 cases. Clin Orthop 1993;290:76–86.


Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg (Am) 2002;84A:1733–44.


Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg (Am) 2000;82A:225–50.


Folk JW, Starr AJ, Early JS. Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures: analysis of 190 fractures. J Orthop Trauma 1999; 5: 369–372.
Benirschke SK, Kramer PA. Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2004;18:1–6.


Koski A, Kuokkanen E, Tukianen E. Postoperative wound complications after internal fixation of closed calcaneal fractures: A retrospective analysis of 126 consecutive patients with 148 fractures. Scand J Surg 2005;94:243–5.


Koski EA, Kuokkanen HO, Koskinen SK, Tukiainen EJ. Reconstruction of soft tissue after complicated calcaneal fractures Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38:284-287.


Court-Brown CM, Schmidt M, Schutte BG. Factors affecting infection after calcaneal fracture fixation. Injury. 2009 Jun 12. [Epub ahead of print]


Poeze M, Verbruggen JP, Brink PR. The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):1013-21.


Southwood LL, Frisbie DD, Kawcak CE, Ghivizzani SC, Evans CH, McIlwraith CW. Evaluation of AD-BMP-2 for enhancing fracture healing in an infected defect fracture rabbit model. J Orthop Res. 2004; 22(1):66-72.


Brick KE, Chen X, Lohr J, Schmidt AH, Kidder LS, Lew WD. rh BMP-2 modulation of gene expression in infected segmental bone defects. Clin Orthop Relat Res. 2008 Nov 19.[Epub ahead of print]


Allen RT, Lee YP, Stimson E, Garfin SR. Bone morphogenetic protein-2 (BMP-2) in the treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis. Spine 2007; 15; 32(26):2996-3006.

SÖK

Sök bland publicerade artiklar