Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Registrera postoperativa sårinfektioner!

Registrera postoperativa sårinfektioner!

När jag frågar kollegor nationellt och internationellt hur det är med postoperativa sårinfektioner, är det vanligaste svaret: ”Infektioner – det har vi nästan inga alls. Det är inget problem hos oss”. Att det inte är sant vet alla som kollat. Vad de egentligen säger är, att de inte vet, inte har någon koll på infektionsläget.


Infektioner uppträder efter alla typer av rena ingrepp, trots våra preventiva åtgärder. Hur är då läget, vad vet vi om incidensen och vad kan vi göra?
Vi skiljer mellan ytliga och djupa infektioner. Naturligtvis är de djupa infektionerna de allvarliga. De är också relativt lätta att spåra retroaktivt eftersom de i allmänhet föranleder sjukhusvård för re-operation eller intensiv antibiotikabehandling. Frekvensen av dessa är relativt väl dokumenterad i publikationer och register, främst vad gäller ledproteskirurgin. Även inom ryggkirurgin är djupa infektioner i flera publikationer väl dokumenterade med en rapporterad frekvens mellan 0,5% och 2% (1,2).
De ytliga sårinfektionerna är i allmänhet lätt behandlade men kräver antibiotikabehandling och oftast upprepad omläggning av såret och är för patienten ett störningsmoment i den postoperativa rehabiliteringen och en tydlig riskfaktor för utveckling av djup infektion. Frekvensen av ytliga infektioner varierar avsevärt i olika rapporter, från 0,7% till 12% (1). Förutom riskerna och lidandet för den enskilda patienten innebär antibiotikabehandlingen också en påtaglig riskfaktor i den generella antibiotikapåverkan av bakteriefloran och risk för resistensutveckling. Vi vet inte var den nationella incidencen för postoperativa sårinfektioner i Sverige ligger. En rimlig skattning är 5%, vilket innebär att c:a 4000 ortopediska slutenvårdspatienter behöver antibiotikabehandling, och tillhörande såromläggningar årligen. Förutom att det ökar risken för djup infektion, innebär det obehag för patienten och en onödig kostnad.


Dålig dokumentation
Trots långvarigt arbete med att dokumentera förekomsten av postoperativ sårinfektion är kunskapen om incidensen i Sverige mycket dålig. Enstaka kliniker har gjort pionjärarbeten (3), men det finns ingen obligatorisk rapportering till Socialstyrelsen av dessa komplikationer och det förefaller vara mycket sällsynt att enskilda kliniker har en regelbunden och rutinmässig kontroll och rapportering av postoperativa sårinfektioner. I sammanställningar som gjorts av Socialstyrelsen (4) finns inga pålitliga siffror över huvud taget om situationen i Sverige. När SKL (www.skl.se/VRISS) 2004 lanserade sin VRISS-kampanj för att minska antalet vårdrelaterade infektioner med 50% fanns inte heller någon registrering av postoperativa sårinfektioner att utgå ifrån.
Ett första steg för att få kontroll över incidensen och att minska förekomsten är att registrera.


Definitioner
För att registrera rätt (samma sak) måste vi använda samma definitioner. En allmänt accepterad definition av ytlig sårinfektion är: engagemang av hud och underhud medan definition av djup infektion är: engagemang av subfasciella strukturer (muskulatur, skelett mm).
När det gäller definitionen av infektionen som sådan saknas däremot en entydig och allmänt accepterad definition (5,6). Krävs positiv odling? Ska pus förekomma? Ska såret vätska eller bara vara rodnat? De skillnader som finns i den rapportering som publicerats, kan troligen delvis förklaras av olika definitioner. Positiv sårodling framförs oftast som krav för att uppfylla definitionen sårinfektion. I praktiken är det långt ifrån alltid som odlingar tas, och en negativ odling innebär inte automatiskt att infektion kan uteslutas.
I det infektionsförebyggande arbetet på min egen klinik, har vi därför valt att tillämpa en mycket pragmatisk definition. Om såret har föranlett kontakt med vårdinstitution pga störd läkning och antibiotika har givits pga misstanke om, eller uppenbar, infektion (oavsett odling och odlingssvar) betraktas det som sårinfektion. Denna definition innebär möjligen en överdiagnostik men å andra sidan missas inga infektioner som kan kräva behandling.


Enkäter nödvändiga
Ett annat problem med registrering av infektioner är att de så gott som alltid debuterar efter vårdtiden, eftersom vårdtiderna idag är korta vid majoriteten av ryggkirurgiska ingrepp. Det typiska är att de debuterar mellan en och två veckor efter utskrivningen och eftersom patienter ofta är långväga uppsöker de sjukvårdsinstitution på hemorten för behandling och när de väl kommer på återbesök är infektionen färdigbehandlad och kanske inte ens rapporterats till behandlande klinik.
För att få pålitliga siffror använder vi brevenkät som skickas till alla patienter efter 30 dagar med frankerat svarskuvert. Svarsfrekvensen i vår halvårsvisa sammanställning varierar mellan 96 och 86%. Fig 1 visar frekvensen ytlig och djup sårinfektion halvårsvis till och med första halvåret 2009. Närmare hälften av infektionerna får vi reda på via enkäten i efterhand, utan att patienten kontaktat oss för de sårproblem, som är överståndna vid återbesöket.


Riskfaktorer
De riskfaktorer för sårinfektion vi behöver ta ställning till kan indelas i fyra huvudgrupper:
1. Patienten
2. Den kirurgiska utrustningen
3. Operationssalsmiljön
4. Kirurgisk teknik
Bland patientfaktorerna är följande belagda i olika studier: hög ålder, obesitas, diabetes, rökning, dåligt nutritionsstatus (7).
Hudens bakteriekolonisation är förstås en viktig riskfaktor. Vi tillämpar regeln med tre dubbelduschar med Hibiscrub. Risken finns att ryggområdet inte blir tillräckligt väl tvättat eftersom det är det svåraste området på kroppen att komma åt.
Instrumenten bör vi kunna utgå ifrån är sterila, de kontrolleras noggrant vid autoklaveringen.
I operationssalsmiljön är det de luftburna partiklarna som är infektionsrisken. Kroppen avger 104 hudpartiklar/min när man rör sig och av dessa bedöms 10% vara bakteriebärande (8). Bakteriebärande partiklar är större än 0,5 my, kallas CFU (colony forming units) och mäts med agarplattor i närheten av operationsområdet. Den största mängden hudpartiklar kommer från huvud och överkropp (9). Allmänt accepterat krav idag på luftkvaliteten vid ren kirurgi är max 10 CFU/kubikmeter luft (10-12). Antalet partiklar och hur mycket de virvlar runt, påverkas av antalet personer på operationssalen, hur mycket man rör sig och hur man rör sig, vilken operationsklädsel man använder och den typ av ventilation som finns på salen. En typisk aktivitet är dörröppningar. En dörröppning innebär inte någon påtaglig uppvirvling av bakteriebärande partiklar från golvet, däremot sätter det hela luften i rörelse i rummet och sprider de partiklar som kontinuerligt avges från personalen i operationssalen.
Den fjärde riskfaktorn är den kirurgiska tekniken där flera publikationer har visat samband mellan stor blodförlust, blodtransfusion, lång operationstid, stora friläggningar och användning av implantat, som alla innebär ökad risk för sårinfektion (2).


Infektionsbekämpning i praktiken
Den ytliga sårinfektionsfrekvensen vi hade under 2007 och 2008 (4,9 – 6,1%) ville vi försöka reducera. Vi införde en ny metod för partikelmätning i direkt anslutning till operationssåret (fig 2 och 3). Vi gjorde CFU-mätning och fann på en av våra salar ganska höga tal. Vi bytte till tätare klädsel, inkl. huvor med axeldok (Fig 4), för all personal på operationssalen (inkl anestesi), skärpte kravet på ”låsta dörrar” och ägnade uppmärksamhet åt vår kirurgiska teknik. Eftersom vi inte kunde använda sk LAF-tak (laminärt, vertikalt luftflöde) installerades fläktar med horisontellt sterilt luftflöde (Toul-Meditech), dels över op.området, dels över instrumentbordet. Vi har samtidigt ägnat mer uppmärksamhet åt att informera patienterna om vikten av preoperativ hudtvätt.
Våra ansträngningar ser ut att bära frukt med den sårinfektionsfrekvens vi kunna registrera under första halvåret 2009.
Vi genomför nu också ett forskningsprojekt där kontinuerlig partikelmätning jämförs med CFU-mätning för att på sikt kunna använda partikelmätning som kontinuerlig kontroll av den bakteriella standarden på våra operationssalar.
SKL:s målsättning att reducera postoperativa infektioner med 50% är fullt rimlig. Den förutsätter noggrann och kontinuerlig registrering, samt tillämpning av väl dokumenterade och kända behandlingsprinciper och arbetsmetoder (13). Som förslag vill jag föreslå följande mål för elektiv ortopedisk kirurgi: ytlig sårinfektion <2%, djup infektion <0,1%.


Olle Hägg
Överläkare, Spine Center, Göteborg, Västra Frölunda

SÖK

Sök bland publicerade artiklar