Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Resistenta bakterier...

Resistenta bakterier...




När Alexander Fleming i slutet av augusti 1928 på St. Marys Hospital i London genomförde sina berömda försök med den gula stafylokocken, Staphylococcus aureus, innebar detta inledningen på den antibiotikaera som vi nu levt med – och kanske får uppleva slutet av.



De gula stafylokockerna var vid den tiden helt känsliga för penicillin, den substans som det saboterande möglet producerade. Mögelsvampen var Penicillium notatum, en av två Penicillium-arter – bland 600! – som man kan få penicillin från. En verklig högoddsare i mikrobiologins värld med andra ord. Och när han såg resultatet av det misslyckade försöket sägs Fleming ha konstaterat ”that’s funny” – han hade lyckligtvis vetenskapsmannens sinne för överraskningar och udda fynd. Risken hade ju i annat fall varit uppenbar att vi inte skulle ha fått något penicillin, i varje fall inte då.
Nu var de här resultaten på sätt och vis inte av något större intresse för Fleming, han hade andra inriktningar på sin stafylokockforskning, men lyckligtvis dokumenterade han sina resultat ordentligt. När så andra världskrigets alla sårinfektioner ökade kraven på effektiv infektionsbehandling ”återupptäcktes” Flemings rön, och en intensiv forskningsinsats blev följden.


Sällsynt motiverat Nobelpris
Den bedrevs både i Storbritannien och i USA, och den hör till de mer fascinerande kapitlen i medicinhistorien. Ingen har ju haft någon anledning att tvivla på vilka välsignelser för mänskligheten de medförde – och sällan har väl ett Nobelpris varit så välmotiverat, som när Fleming och några av hans senare medarbetare fick priset 1952.
Litteraturen är ur medicinhistorisk synvinkel enormt omfattande. En av de mest läsvärda böckerna kom 2004, Kevin Browns ”Penicillin Man. Alexander Fleming and the Antibiotic Revolution”, och den kan varmt rekommenderas. Tyvärr finns den inte i översättning, men den är skriven på lättläst engelska.


När började antibiotikahistorien egentligen?
Strängt taget har människor kunnat behandla somliga infektionssjukdomar i tusentals år. Profeten Jesaja botade en stafylokockböld som gjort kung Hiskia döende i den sepsis som följde infektionen; hans bot bestod av en fikonkaka, Jes. kapitel 38.
I den gamla kinesiska läkekonsten har man i minst tusen år använt Artemisiaarter för att bota feber – dvs. i praktiken malaria.
Kininet kom på 1600-talet, den undergörande barken från kinaträdet som också blev läkemedlet mot febrar, som väldigt ofta berodde just på malaria. Historien om kininet är på sitt sätt också medicinhistorisk dramatik av yppersta klass. Både den kinesiska medicinen – som ibland kallas qing-hao-su, och kininet är i allra högsta grad aktuella malariamedel än idag.
Och kvicksilvret kunde ju ha någon effekt på syfilisen även om riskerna för patienten var stora.
Men visst är det med Fleming och Gerhard Domagk som den moderna antibiotikaeran börjar – och då kom strängt taget Domagk först med sitt Prontosil, ”modersubstansen” till sulfan, som var i bruk redan under 1930-talet, penicillinet kom inte till användning förrän under och mer allmänt först efter andra världskriget.


En bakteries utvecklingshistoria under 1900-talet
När Fleming gjorde sitt försök var alltså dessa gula stafylokocker känsliga för penicillin och man funderade knappast i termer som resistensutveckling vid den tiden. Nog kunde man ganska snart inse att inte detta medel – eller sulfan – ”bet på” alla bakterier, så resistenta bakterier fanns uppenbarligen, men det man då upptäckte var en typ av bakterieresistens, den som är ”inbyggd” i bakterien. Vi vet t.ex. att aminoglykosider, som mest används vid sepsis och andra livshotande infektioner, inte har någon effekt på streptokocker – helt enkelt för att streptokockens vägg förhindrar antibiotikumet att ta sig in i bakterien och utöva sin effekt.


Chockerande upptäckt
Så utgångspunkten var god, framtiden – när penicillinet kom i allmänt bruk – syntes ljus, och därför blev chocken desto större när man kring 1950 förstod att detta undermedel i vissa sammanhang inte längre fungerade, bakterier – stafylokocker! – hade blivit resistenta.
Resistensen mot penicillin hade uppstått sedan den gula stafylokocken började producera enzymer som bröt ned penicillinmolekylen. De kallas i grupp för betalaktamaser och de spräcker betalaktamringen i penicillinet. I detta fall är det fråga om enzymet penicillinas är som produceras av många stafylokocker, inte bara den gula utan också de som förr kallades den vita stafylokocken, Staphylococcus albus, som idag brukar benämnas koagulasnegativa stafylokocker.
Med tanke på den ovärderliga nyttan man hade av penicillinet är det förståeligt att man redan då försökte lösa detta nya problem, och lösningen blev det vi kallar penicillinasstabila penicilliner, alltså sådana som kan motstå penicillinasets effekt. En av de allra första av dessa hette meticillin – en substans som dock aldrig använts i kliniskt bruk. De preparat vi haft och har har haft namn som oxacillin, flukloxacillin och dikloxacillin.


Ny chock när de gula stafylokockerna kom
Redan då – några få år efter penicillinets debut – fick man alltså börja finna alternativ till Flemings gamla penicillin för att inte förlora möjligheten att behandla de infektioner som stafylokockerna orsakade.
Det är c:a 60 år sedan detta inträffade – för drygt 40 år sedan kom nästa kalldusch, då man hittade gula stafylokocker som var resistenta också mot de nya stafylokockpenicillinerna. Då ansågs nog detta med meticillinresistenta Staphylococcus aureus mer som en kuriositet än som en reell risk. Idag är ju MRSA av allra högsta betydelse.
1950- och 1960-talen var på sätt och viss en verklig guldålder för antibiotika. Nya antibiotika framställdes i en som det syntes aldrig sinande ström, och vi fick efterhand en oanad arsenal till vårt förfogande. Bland de nya medlen fanns också sådana med effekt på stafylokocker; fusidinsyra, vancomycin och så småningom de olika cefalosporinerna för att bara nämna några.
Det fanns alltså flera alternativ att behandla stafylokockinfektioner med och här finns bakgrunden till att begreppet MRSA inte bara handlar om resistens mot meticillin och liknande preparat – det kan också vara fråga om en multiresistens, resistens mot alternativa preparat, och då blir situationen betydligt mer problematisk.
Det är inte ovanligt att de enda preparaten som står till buds numera enbart är vancomycin och linezolid. Behandlingen blir då besvärligare och mer riskabel för den enskilde patienten – och väldigt mycket dyrare för sjukvården.
Så har alltså stafylokockerna på de nu gångna 80 åren förändrats så att vanligt penicillin inte fungerar och att vi ibland måste ta till de yttersta reservalternativen. Talet om en postantibiotisk era ter sig därmed inte längre som alldeles osannolikt.


Men det är ju inte nog med detta…
Resistenta bakterier är tyvärr inte bara stafylokocker – tvärtom börjar andra sorters bakterier med omfattande resistens mot antibiotika bli allt vanligare.
Utvecklingen har gått med en rasande fart och förklaringarna kan vara många, men ett utbrett, i många fall ogenomtänkt, antibiotikabruk är utan tvivel en av de viktigaste faktorerna.
Det är nog inte en tillfällighet att problemen för oss i Sverige fortfarande är mindre än på kontinenten; vi har trots allt haft en striktare inställning till hur vi använder antibiotika.
Tyvärr kommer detta inte att räcka i längden, den internationella utvecklingen kommer ifatt oss också, men fortfarande har vi en viss respit och kan fördröja det som ändå ter sig som oundvikligt.


Tarmens bakterier det stora problemet
De stora problemen idag är inte längre MRSA – det handlar om den stora grupp av bakterier som finns i tarmen och som till övervägande del är gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae. Den allra vanligaste medlemmen i den familjen är Escherichia coli, som också är den vanligaste orsaken till urinvägsinfektioner.
De många olika sorters tarmbakterier som vi härbärgerar och som år en förutsättning för att vi ska må bra, påverkas alltid av antibiotikabehandling, och det är därför inte ovanligt att tarmflorans jämvikt störs av en sådan behandling. Resultatet brukar för den enskilde lättast noteras i form av diarré, som dock i de flesta fall ger med sig när antibiotikakuren har avslutats.
I ogynnsamma fall kan dock utslagningen av de mest känsliga tarmbakterierna leda till att mer motståndskraftiga – resistenta! – bakterier kommer att dominera tarmfloran i fortsättningen och detta kan i sin tur leda till att t.ex. en urinvägsinfektion orsakas av en bakterie som är svårare att behandla. Resistensutvecklingen har i detta fall medfört att man får också ett behandlingsproblem.


Genetisk överföring av resistens
Tarmbakteriernas resistens kan utvecklas på olika, yttre påverkan i tarmmiljön eller genom att resistensen överförs genetiskt t.o.m. mellan olika bakteriearter. Bilden är ofta mycket komplex och svåröverskådlig.
Följden är att man kan finna bakterier med komplicerade resistensmönster, och ett alldeles särskilt problem för vår tid är den grupp av tarmbakterier som brukar förkortas esbl – expanded spectrum beta-lactamases, alltså bakterier som har ett utvidgat spektrum av olika betalaktamaser som de kan producera och därmed göra antibiotikabehandling krånglig. Dessa bakterier har betydelse för den enskilde, ”min infektion kan vara svårare att behandla” och de har också en stor vårdhygienisk betydelse eftersom de kan spridas inom vården och orsaka utbrott med resistenta bakterier.


Bättre vårdhygien kan skjuta tröskeln framåt
De aktuella problemen i svensk sjukvård idag handlar därför om olika sorters resistenta bakterier, de har ett samband med antibiotikaanvändningen och de har fäst uppmärksamheten på att den basala, grundläggande vårdhygienen spelar en allt större roll, nu när antibiotika alltför ofta förlorar sin effekt.
Vi är inte inne i den postantibiotiska eran ännu, vi står på tröskeln till den, men med kloka åtgärder – försiktighet i antibiotikaanvändningen och allt strängare vårdhygienrutiner t.ex. – kan vi skjuta tröskelöverskridandet framför oss.
Strängt taget finns det inte något alternativ…



Per-Erik Åbom
Smittskydsläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

SÖK

Sök bland publicerade artiklar