Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Infektionsspecialisten Bo Söderquist: Bättre läkarsamarbete hindrar infektionerna

Infektionsspecialisten Bo Söderquist: Bättre läkarsamarbete hindrar infektionerna

Ledproteskirurgin är ett av 1900-talets stora medicinska landvinningar som resulterat i förbättrad livskvalitet hos ett stort antal människor. Ett problem har dock varit komplikationer främst i form av postoperativa infektioner.

Infektionsfrekvensen efter ledprotesoperation har dock successivt sjunkit under de decennier som gått alltsedan tekniken introducerades. Infektionsfrekvensen är numera ca 0,5% för höftplastiker och ca 1% för knäplastiker. Trots detta är totalantalet protesinfektioner icke obetydligt då proteskirurgin är omfattande inom modern sjukvård, i Sverige utförs ca 19 000 höft- resp. 10 000 knäplastiker per år. För den enskilde patienten medför infektion ofta ett långvarigt lidande och risk för betydande handikapp.?Patogenesen för dessa ledprotesinfektioner är mycket omsorgsfullt studerad men fortfarande ej helt klarlagd. Ett komplext samspel föreligger mellan mikroorganismer och den mänskliga värden. Stafylokocker, som är den vanligaste etiologin vid implantatinfektioner, övergår från att vara kommensal och saprofyt till att bli invaderande patogen och parasit. ?I samband med infektioner på ytor där bakterier adhererar anses förmågan att producerar biofilm central. När bakterier bäddar in sig i biofilm undkommer de kroppens immunförsvar och effekten av antibiotika reduceras. Detta är sannolikt bakgrunden till de utomordentligt dåliga resultat (0 – 34% success) som tidigare presenterades när man försökte bota ledprotesinfektioner utan kirurgi med debridering/revision och med långtidsbehandling med beta-laktam-antibitiotika. Det är sannolikt bakgrunden till uppfattningen att förutsättningen för läkning av ett infekterat implantat är extraktion.



Avdammad gammal antibiotika
Men tiderna förändras! Med lanseringen av rifampicin-konceptet där man dammat av ett gammalt antibiotika som framförallt används mot tuberkulos men som dessutom har utomordentlig effekt mot stafylokocker har behandlingen av tidiga, stabila implantat avsevärt förbättrats. Rifampicin hämmar proteinsyntesen hos bakterier och därmed påverkas inte bara bakterier i aktiv tillväxtfas (såsom fallet är med beta-laktam-antibiotika) utan även bakterier som befinner sig i stationär (vilo-)fas.
Dessutom, vilket kanske är det viktigaste, rifampicin penetrerar biofilmen och avdödar bakterier i densamma.
Med utgångspunkt från en del djurexperimentella genomfördes den hittills enda prospektiva, randomiserade, blindade studien inom detta område (Zimmerli JAMA 1998)där behandling med rifampicin i kombination med andra antibiotika visade en utläkning på 100% vid tidiga ledprotesinfektioner med stabila implantat där debridering/revision genomförts. Senare prospektiva, öppna studier har bekräftat dessa resultat, dock med utläkningsresultat på 83 – 92%. Med detta som utgångspunkt utformades behandlingsrekommendationerna för ledprotesinfektioner i Svenska Infektionsläkareföreningens vårdprogram för led- och skelett-infektioner som utarbetades 2004 och reviderades 2008. Detta finns tillgängligt på www.infektion.net.
Ett problem i sammanhanget är dock den risk som föreligger för resistensutveckling. Därför skall aldrig monoterapi med rifampicin förekomma. Ej heller förefaller cellväggsantibiotika såsom beta-laktamantibiotika och glykopeptider förhindra denna resistensutveckling varför denna kombinationsbehandling med cellväggsantibiotika skall undvikas. Lämpliga kombinationer med rifampicin som kan övervägas är i första hand kinoloner men även fusidinsyra respektive klindamycin.


Värdefull information från registren
Svensk ortopedisk förening har sedan många år mycket välfungerande kvalitetsregister för höftproteser respektive knäproteser och mycket värdefull information har förlöpande kunnat hämtas ut från dessa register, där följsamheten avseende inrapportering varit i det närmaste hundraprocentig.
En lucka i kunskapsinhämtningen gäller dock de patienter med tidiga infektioner som behandlats med kirurgi (debridering/revision) och antibiotika men med kvarlämnande av implantat.
För att få kunskap om hur resultaten för denna behandlingsstrategi och implementering av rifampicin-konceptet ser ut i Sverige samt även för andra frågeställningar, såsom behandlingstidens längd, resultat vid långtidssuppressiv antibiotikabehandling inrättades i slutet av 2007 ett kvalitetsregister i Svenska Infektionsläkareföreningens regi (tillsammans med flera andra kvalitetsregister). Inrapporteringsgraden från svenska infektionskliniker har dock hittills varit modest och här har vi infektionsläkare mycket att lära från Svensk Ortopedisk förenings kvalitetsregister.
Ett fördjupat samarbete mellan ortopeder och infektionsläkare kring patienter med protesrelaterade infektioner är avgörande för en optimal handläggning av dessa patienter. Redan på 1970-talet startade Sven-Åke Hedström, infektionsläkare i Lund i samarbete med ortopeden Lars Lidgren, en mottagning tillsammans och blev därmed pionjärer. Därefter genomförde de en serie kurser, som var avsedda för en infektionsläkare och en ortoped från samma sjukhus. Tanken var att sprida idén med gemensam infektions/ortoped-mottagning där dessa patienter med ortopediska infektioner kan handläggas tvärprofessionellt.
När Sven-Åke sedan pensionerades, upphörde kurserna. En ny kursledning bestående av Marie Studahl, infektionsläkare i Göteborg, Bertil Christensson infektionsläkare i Lund, Kaj Knutson, ortoped Lund, Anders Lundin, ortoped i Örebro samt undertecknad har startat upp denna kursverksamhet på nytt förra året. Responsen har varit överväldigande, vilket tolkas som ett bevis på det stora intresse som idag finns för ortopedrelaterade infektioner. En ny kurs är planerad till hösten 2010.
Ett annat viktigt proaktivt arbete är givetvis att så långt det är möjligt att försöka förebygga ledprotesinfektioner. PRISS (Protes Relaterade Infektioner Skall Stoppas) är namnet på ett projekt som syftar till att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva knä- och höftledsplastikoperationer med minst 50% och namnet är en travestering på SKL:s nationella satsning VRISS.
Arbetet bedrivs tvärprofessionellt och utgår från intresseföreningarna Svensk Ortopedisk Förening, Svenska Infektionsläkarföreningen, Ortopedisjuksköterskor i Sverige, OK-sektionen/Legitimerade sjukgymnasters riksförbund samt Riksföreningen för operationssjukvård. PRISS stöds ekonomiskt av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF).


Dyra ersättningar för ortopediska ingrepp
Bakgrunden till att LÖF engagerar sig i detta projekt är bl a att nästan en femtedel av all ersättning som betalas ut är relaterad till ortopediska ingrepp. Detta nationella samverkansprojekt som syftar till att verka för färre infektioner vid protesoperationer analyserar hela vårdprocessen fr.o.m. första besök hos den ortoped som beslutar om att patienten ska erbjudas operation t.o.m. tre månader efter utförd operation och bygger på befintlig kunskap.
Grundkonceptet är ett självvärderingsinstrument, för att identifiera om kritiska punkter/moment i processen, som verksamheten använder som stöd för att identifiera områden som bedöms vara i behov av åtgärder. Instrumentet kompletteras med åtföljande tvärprofessionell extern revision med rapport och återkoppling. Hur och säkerställa är två nyckelord i självvärderingsinstrumentet. D.v.s. det efterfrågas med vilka metoder (hur) man skapar förutsättningar för och hur man förvissar sig om (säkerställer) att det verkligen genomförs. Med andra ord hur mäter eller på annat sätt följer upp att rutiner/riktlinjer efterlevs i praktiken.


Angelägen utmaning som kräver engagemang
Hittills har revision av fyra pilotkliniker genomförts under våren 2009 och åtgärdsredovisning skett. Uppföljningsbesök kommer att ske ett halvt år senare.
Under hösten 2009 – våren 2010 kommer ytterligare tio kliniker att revideras och på sikt planeras revision av samtliga ortopedkliniker. ?PRISS-arbetet är ett utmanande och angeläget arbete som för att kunna genomföras fullt ut kräver engagemang från både ortopeder och infektionsläkare i egenskap av granskare och revisorer.


Bo Söderquist
är överläkare och docent vid Universitetssjukhuset i Örebro

SÖK

Sök bland publicerade artiklar