Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Avhandling 2009: Hur behandla hälseneruptur?

Avhandling 2009: Hur behandla hälseneruptur?

Behandlingen av akut hälseneruptur är kontroversiell och huruvida kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling är det bästa alternativet debatteras fortsatt. Reruptur frekvensen, den vanligaste primära variabeln, har i de flesta studier varit färre om patienten behandlats med kirurgi men i gengäld ökad risk för andra komplikationer såsom infektioner och ärrproblem. Tidig rörelseträning har visat att antalet rerupturer reduceras oavsett kirurgi eller icke kirurgi.


Heterogena behandlingsprotokoll och i flera fall icke validerade och reliabilitetstestade utvärderingsinstrument har gjort det svårt att jämföra olika studier.
Syftet var att utvärdera behandlingen av akut hälseneruptur både avseende komplikationer och slutresultat. Men också att utveckla nya utvärderingsinstrument för att, med god vetenskaplig grund, jämföra två olika behandlingsprotokoll vid akut hälseneruptur.


Patienten är experten
Vi tycker att vi kan avgöra om en behandling är tillfredsställande, men egentligen är det patienten som är experten. I en av delstudierna utvecklades ett frågeformulär, Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), som speglar patientens besvärsnivå avseende symtom och fysisk aktivitet efter behandling av en akut hälseneruptur. Formuläret har validitet och reliabilitetstestats. Vi även utvärderat muskelstyrka, rörlighet, uthållighet och hoppförmåga. MuscleLab®, datoriserat mätsystem, till vilket olika sensorer kan kopplas, har visats reliabelt på friska individer och patienter med kronisk hälsenesmärta.
Ett nytt tåhävningstest har utvärderats med slutsatsen att det totala arbetet (höjd x antal repetitioner) vid en tåhävning är mer känsligt för att upptäcka skillnader mellan frisk och skadad sida, jämfört med att mäta enbart antalet repetitioner.


Randomiserad studie
I en prospektiv, randomiserad studie med 100 patienter, jämfördes två olika behandlingsalternativ vid akut hälseneruptur, icke kirurgi respektive kirurgi (öppen teknik med s.k. modifierad Kessler sutur) med i övrigt identiskt behandlingsprotokoll. Båda grupper erhöll tidig rörelseträning i en ledad ortos (DonJoy ROM Walker).
Antalet rerupturer utgjorde primär endpoint. Utvärderingen skedde med nämnt testbatteri samt ATRS, fysisk aktivitetsnivå och klinisk undersökning. Antalet rerupturer var två (4%) i kirurgi gruppen jämfört sex (12%) i den konservativt behandlade gruppen, vilket inte utgjorde någon statistisk signifikant skillnad.
Ett år efter skada såg vi inga skillnader i funktion mellan grupperna förutom i tåhävningstestet, till fördel för den kirurgiskt behandlade gruppen. ATRS, patientens egen uppfattning, om vilken behandling som var bäst, visade inte heller någon skillnad mellan behandlingsalternativen vare sig 6 eller 12 månader efter skada.
Styrkan i det skadade benet kunde inte återställas på ett år.


Hög incidens av tromboser
Patienterna screenades också med ultraljud/ färgdoppler undersökning åtta veckor efter påbörjad behandling. Syftet var att utvärdera incidensen av djup ventrombos (DVT).
Operationsgruppen fick infusion Macrodex (500 ml) medan de konservativt behandlade inte fick någon rutinmässig profylax. Trombosfrekvensen var 34%, fem proximala och 27 distala inkluderat tre lungembolier. Två tredjedelar av tromboserna var asymtomatiska.
Rerupturer behandlas företrädelsevis kirurgiskt.
Otaliga kirurgiska tekniker finns beskrivna i litteraturen men få har vetenskapligt utvärderats.
I en retrospektiv studie med 28 patienter har en ny operationsmetod för behandling av reruptur alternativt sent upptäckt hälseneruptur utvärderats.
Metoden innebär primär Kessler sutur samt förstärkning med ett fritt transplantat från gastrocnemius aponeurosen.
Utvärderingen skedde på samma sätt som i vår randomiserade studie för akuta rupturer. Vi fann ingen reruptur och trots ett omfattande kirurgiskt ingrepp kunde >50% av patienterna återgå till samma aktivitetsnivå.
Sammanfattningsvis har vi med validerade och reliabla utvärderingsinstrument inte påvisat någon statistisk signifikant skillnad, mellan kirurgiskt och konservativt behandlade akuta hälsenerupturer avseende rerupturer, patienternas egen uppfattning om resultatet.
Funktionen var också likvärdig mellan de båda grupperna ett år efter skada.
Tidig rörelseträning har en positiv inverkan på slutresultatet oavsett kirurgi eller konservativ behandling, dock kvarstår skillnader mellan skadad och frisk sida ett år efter skada.
DVT är vanligt efter akut hälseneruptur men betydelsen av trombosprofylax behöver studeras vidare.


Aggressivare rehabilitering förbättrar resultaten?
Eftersom antalet rerupturer är relativt få, och det faktum att man kan erbjuda en bra behandling för de som drabbas, finns det skäl att ifrågasätta reruptur som primär variabel vid utvärdering av akut hälseneruptur.
I kommande studier rekommenderas fokus på patientens åsikt och funktion istället. Kan vi med aggressivare rehabilitering förbättra resultaten?


Katarina Nilsson Helander

MD, PhD, Institutionen för kliniska Vetenskaper Göteborgs Universitet, Ortopedkliniken Kungsbacka Sjukhus.
Titel på avhandlingen: Acute Achilles tendon rupture; Evaluation of treatment and complications.

SÖK

Sök bland publicerade artiklar