Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Tema infektioner

Tema infektioner


Risken för en djup infektion för en fraktur opererad med osteosyntesmaterial är i Sverige idag i storleksordningen 0.6-1.5 .(1,2) Infektionsrisken efter extern fixation är lägre vilket anses bero på att fixationsmaterielet inte är beläget i frakturområdet. Blodförsörjningen till distala tibia är begränsad vilket medför risker för läkningsstörningar och infektioner. Incidensen av infektioner vid plattfixation i distala tibia varierar i olika studier men uppges i medeltal mellan -5.2-14.6.(3)


Vid val av intern fixation av distala tibia är det viktigt med patienturval, timing, kirurgisk teknik och postoperativ mjukdelsbehandling. Även om man beaktar detta kan postoperativa infektioner tillstöta. Att endast behandla med antibiotika är oftast otillräckligt eftersom bakterierna har en tendens att bilda s.k. biofilm på osteosyntesmaterialet och därmed blir oåtkomliga för systemisk behandling.(4) Detsamma gäller andra områden utan blodcirkulation som dött ben, sekvestrar och abscesser. Behandlingen skall därför i dessa fall alltid vara kirurgisk.
Det finns ett flertal sätt att lösa detta utifrån patient, infektionens svårighetsgrad benets viabilitet och rekonstruktionsmöjligheter. Vi vill här visa ett sätt att lösa en svår kronisk infektion i distala tibia.
Patienter insjuknar vanligtvis med ökad smärta, rodnad, svullnad samt eventuell sekretion ibland med fistulering. Ibland är det uppenbart såsom när osteosyntesmaterial är synligt i såret. Staphylococcus aureus är den avgjort vanligaste bakterien vid osteomyelit, både med och utan osteosyntesmaterial, detta oavsett om antibiotikaprofylax givits inför operation. Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är näst vanligast (5) och dessa är patogena ffa i närvaro av osteosyntesmaterial.(5) Den kliniska undersökningen kompletteras med kemi, mikrobiologi och radiologi.
Vid en svår infektion som bild 2 visar är det uppenbart att det föreligger infektion med nedsatt viabilitet av benvävnad i kombination med ett uttalat mjukdelsproblem.
Då det föreligger en infekterad deformitet krävs långa bilder där ledplanen ovan respektive nedom deformiteten inkluderas HKA bilder liksom benlängdsmätning före operation är värdefullt. Vid misstanke om sekvestrar bör datortomografi utföras.


Glöm inte rökningen
Rekapitulera anamnesen med tonvikt på allergier (framför allt mot antibiotika) och negativa immunologiska faktorer som diabetes, SLE och immunsuppression. Glöm inte rökning och hjälp vid behov patienten att få kontakt med någon som kan rökavvänjning.
Vi lägger även stor vikt på att värdera patienten psykosocialt inkluderande hjälpmedelsbehov. I status bör ankeltryck mätas och cirkulationsutredning övervägas. Bakteriell agens i tidigare odlingssvar inklusive resistensmönster penetreras varefter eventuell infektionskonsult involveras.
Se även över behovet av plastikkirurgi, adjuvanta behandlingar såsom undertrycksbehandling (vaccum assisted closure) och mekanisk fotpump (ICD).


Kirurgisk behandling
Inför kirurgi sätter vi ut all antibiotika 5-7 dagar preoperativt för att få representativa vävnadsodlingar. Vi avlägsnar allt osteosyntesmaterial i samband med revision.
Allt dött ben skall bort, om tveksamhet föreligger skrapa eller borra för att se om benet blöder. Ta vävnadsodlingar och benbiopsier, minst sex stycken, för att kunna få representativa odlingar. Skapa dugliga ”dockningsbara” ändar, applicera kollagenplator med antibiotika (GentaFleece, Collatamp). Om det uppstår en hålighet där vätska kan ansamlas adderar vi undertrycksbehandling.
Vi fixerar extremiteten temporärt antingen med gips eller med extern fixation. Vi föredrar extern överbroande fixation i avvaktan på odlingar om frakturen är lednära alternativt en ringfixation över frakturområde om frakturen har god distans från leden. Om det föreligger misstanke om otillräcklig debridering utförs inom en vecka förnyad revision. Direkt postoperativt sätter vi in systemisk antibiotika efter tidigare odlingssvar med resistensbestämning. Om odlingssvar inte är finns börjar vi direkt med isoxasolyl penicillin.


Peroral antibiotika
När vi erhållit odlingssvar från peroperativa vävnadsodlingar och lokal infektionskontroll råder övergår vi i möjligaste mån till peroral antibiotikabehandling vilken planeras pågå ca 3-6 månader.
När infektionskontroll etablerats 1-3 veckor senare, gör vi proximal tibiaosteotomi och fixerar den distala tibia med ringfixator i detta fall Taylor Spatial FrameTM (TSF). 6,7 (Bild 4) För att öka stabiliteten och förhindra spetsfotsutveckling vid fixeras även foten med sk fotplatta. Patienten får börja belasta och efter en vecka påbörjas bentransport.


Multimodal mottagning
Patienten följs på en multimodal mottagning där ortoped, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, ortopedingengör, och ev infektionsläkare/plastikkirurg deltar. Under den databaserade bentransporten (callusdistraktionsfasen) behöver patienten ses varannan vecka med klinisk undersökning och röntgen där varje segment kontrolleras separat. Bild 6.
TSF, består av öppna eller slutna ringar av metallringar och sex vantskruvar (axlar/”struts”). Denna princip används idag förutom i flygsimulatorer även inom industrin och utvecklas nu även för robotassisterad kirurgi för katarakt och vid kranskärlsoperationer. Detta kinematiska komplex ger möjlighet till korrektion i 6 plan.
Med hjälp av radiologisk undersökning och definition av ramens läge kan koordinaterna läggas i ett dataprogram som automatiskt beräknar hur deformiteten ska korrigeras. I detta fall rörde det sig om en förkortning (benförlust) på 11 cm efter resektion av en infekterad tibiafraktur. Ett schema för korrektion tas ut och patienten kan efter enkel information börja att själv skruva på de graderade sk vantskruvarna för korrektion. Patienten skruvar ca 1mm per dag i fyra månader för att fylla den defekt som infektionen gett upphov till. Bild 7. Hastigheten kan behöva korrigeras om callusbildningen är långsam eller om patienten inte kan avhållas ifrån rökning.


Biologiska och biomekaniska svårigheter
Den trifokala transporten av ben möjliggör även mjukdelsexpansion. I aktuellt fall återhämtade sig mjukdelarna utan mjukdelslambå. Bild 8. När bentransporten är klar och konsolideringsfasen inträder följs patienten var 4-6 vecka med röntgen. Det föreligger både biologiska och biomekaniska svårigheter när dockning av det transporterade benet ska ske. Det uppstår ofta en fibrös icke benläkande vävnad mellan frakturändarna.
Vi fick i aktuellt fall stimulera läkningen på operation två gånger. Först injicerade vi trombocytconcentrat i frakturspalten med hjälp av röntgen genomlysning. Efter utebliven effekt utfördes klassisk bentransplantation från crista iliaca till dockningsstället med gott resultat. Vid dockningen av ett lednära benfragment är det lätt att det uppstår felställningar. Vi utförde upprepade modifieringar av den ursprungliga ringfixatorn för att uppnå acceptabel korrektion. Bild 9.
För att få en bättre kartläggning av lednära rekonstruktioner har vi numera övergått till att följa patienter med lågdos CT. Efter 8 månader kunde instrumentariet avlägsnas och patienten fick under de 6 första veckorna en s.k. Softcast® som möjliggjorde full belastning. Efter detta tilläts patienten belasta fritt utan yttre fixation.
Infektionsbehandling följdes med lokalstatus, CRP, LPK samt koncentrationsbestämningar av antibiotika. Eftersom patienten även fick Rifampicin följdes även blodstatus och leverprover enligt FASS.


Komplikationer
Patientrelaterade bekymmer av att instrumentet ger patienten smärta, mjukdelsproblem och risk för att förlora ledrörlighet. I det aktuella fallet uppnåddes god fotledsrörlighet men risken att utveckla rigid spetsfot är stor vid denna form av kirurgi. Om icke kirurgisk behandling är otillräcklig kan korrigerande fotledsartrodes vara aktuellt.
Detaljen i instrumentariet med multipla spända trådar och skruvar genom benet har sina nackdelar. Risk för skada på kärl och nerver och att trådarna förlorar sin spänning med sämre fixation och risk för mjukdelsproblem. Vi använder hydroxiapatitbeklädda externfixeringsskruvar i största möjliga utsträckning för de sitter väl och orsakar därför mindre problem under behandlingen. Det krävs beredskap under hela fixationstiden för oplanerade upprepade operativa ingrep. De flesta kan lösas i samband på mottagningsbesök med lokalbedövning men förutom dessa genomfördes i aktuellt fall hela 5 oplanerade ingrepp på operation.


Våra erfarenheter
I vår verksamhet har vi använt metoden vid två svåra distala tibiaostoemyliter där alternativa metoder varit svåra och eller vi/patienten ansett det mindre lämpligt. Inga nerv, kärlskador eller tromboser har observerats. Patienterna har intermittent haft svåra smärtor av nociceptiv karaktär.
Vi tror det beror på nociceptiv smärta från benet i sb med korrektion eller förlängning. Patienternas smärta har lindrats av uppehåll i korrektion under några dagar eller antinociceptiv analgetika.
Båda infektionerna har läkt ut och patienterna klarar nu att gå utan gånghjälpmedel men har en begränsad gångsträcka om ca 2-3 km.
Behandlingstiden har varat mer än ett år totalt innan läkning och återgång i arbete. Det finns uppbenbar risk att patienter som behandlas så lång tid idag förlorar sina arbeten och även sin sjukersättning. Vi strävar därför att både inför kirurgi och under behandling ha ett gott samarbete mellan arbetsgivare, försäkringskassa och eventuellt arbetsförmedlingen för att patienten ska ha så stora förutsättningar som möjligt att klara ett arbete.
Innan denna avancerade behandlingsmetod initieras på så avancerade infektioner anser vi att amputation är ett enklare behandlingsalternativ med mer förutsägbart resultat och ska övervägas.


Kommer metoden att stanna?
Vi ser callusdistraktionsmetoden som en tillgång vid selekterade fall av frakturer, deformiteter och i detta fall svår infektion efter fraktur. Dessa tillstånd kräver multimodalt och multiprofessionellt omhändertagande där det krävs ett intimt samarbete mellan patient, vårdare och arbetsplats.
Ett gott samarbete mellan infektionsläkare och ortoped inför och under behandlingen är essentiellt för att skapa ett så friktionsfritt vårdförlopp som möjligt. Patienterna har trots krävande behandling klarat att tillämpa tekniken med att själva delta i behandlingen så att korrektionerna blivit acceptabla.


Karl-Åke Jansson
Överläkare, Ortopedkliniken, Solna
Henrik Lundblad
Specialistläkare, Ortopedkliniken, Solna
Börje Åkerlund
Överläkare, Infektionskliniken Huddinge
Alla vid Karolinska Universitetssjukhuset


Referenser
Ellington JK et al. Intracellular Staphylococcus aureus a mechanism for the indolence of osteomyeliteis. J Bone Joint Surg 2003;85-B:918-21


http://www.infektion.net/klinik/skelett-led/Vardprogram_led_och_skelett_2008.pdf Vårdprogram för led- och skelettinfektioner revision 2008


Trauma Orthopaedic surgery essentials Eds.Court-Brown McQuenn, Tornetta, Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, US, 2006, page 359, ISBN 0-7817-5096-2


Gristina AG, Costerton JW, Bakterier adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis. J Bone Joint Surg Am 1985;67:264-73.


Mader J et al. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg 1996;13:701-24


Ilizarov Ga, Deviatov AA [surgical lengheneing of the shin with simultaneous correction of deformities]. Ortop Tramatol Protez 1969;30:32-37
Taylor JC. Correction of general deformity with the Taylor Spatial Frame Fixator. Available from URC: http://www.jcharlestaylor.com/. Lat update 2007. Cited 20-6-2008.

SÖK

Sök bland publicerade artiklar