Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /hsphere/local/home/ohlssonwtf/ortopedisktmagasin.se/textpattern/lib/txplib_db.php on line 14 Ortopediskt magasin: Senor läker - trots vår hjälp!

Senor läker - trots vår hjälp!

Avskuren hälsena var en vanlig arbetsskada på den tiden skörden bärgades med lie av skördekarlar som gick i bredd, barfota. Sveriges förste akademiska kirurg, Olof Acrel, skriver i ”Kirurgiska händelser” år 1759 att allmogen väl visste behandla dessa skador genom att spjäla med en trästav mot fotens och underbenets framsida, fasthållen av linnebindor. Läkningen brukade bli god. Huruvida nutida, slutna hälsenerupturer bör behandlas på motsvarande sätt eller opereras är, som bekant, en tvistefråga. Om man vill delta i tvisten, är det inte oväsentligt att veta hur läkningen går till.

Vad är en sena?

Läkningen av senor och ledband lyder i princip samma lagar, men för enkelhets skull skriver jag bara senor. Senor består till största delen av vatten och kollagen, det senare regelbundet ordnat i parallella fibrer och fibriller. Senor är elastiska och kan förlängas några procent vid belastning utan att skadas. Kollagenmolekylerna är dock styvare än senvävnaden som helhet, vilket betyder att när senan fjädrar ut, så sker deformationen främst i de proteoglukanmolekyler som ”limmar” ihop kollagenfibrillerna. Detta är lika intressant som det är dåligt känt! När senorna belastas och förlängs tar de upp mekanisk energi, som sedan kan återanvändas. Denna mekanism sparar stora mängder energi vid idrottsutövande. Benamputerade paralympiker kan springa mycket fort tack vare fjädrande proteser. Akillessenans fjädring gör samma sak för icke-amputerade löpare. Senan innehåller också celler, tenocyter, som är förvånansvärt metabolt aktiva. Precis som osteocyterna i ben (men i motsats till kondrocyterna i brosk) så har tenocyterna kontakt med varandra via långa utskott, och kan utbyta molekyler genom hål i cellmembranet vid kontaktytan. Man kunde säga att cellerna kommunicerar genom att kyssas. Vad för meddelanden som överförs på detta sätt vet vi inte mycket om.
Eftersom vi alla varit små, är det uppenbart att senor kan växa. Hur senornas förlängning sker är dock lite av ett mysterium, eftersom det anses att de flesta kollagenfibrer sträcker sig längsmed hela senan, från muskel till ben. Med förmågan att växa följer också nödvändigheten att anpassa senans (och särskilt ligamentets!) längd. Hur detta regleras vet vi inte heller. Här måste finnas flera olika kontrollmekanismer, inbyggda i nätverket av tenocyter, som anpassar både grovlek och längd för att ge rätt hållfasthet, men också fjädringsegenskaper.
Det har spekulerats om att det skulle kunna finnas specialiserade tenocyter för nedbrytning (”tenoklaster”) och andra för uppbyggnad. På genexpressionsnivå har ingen sådan uppdelning kunnat visas. Tenocyter kan uppenbarligen göra båda delarna. Men det är möjligt att tenocyterna tillfälligt delar upp arbetet så att vissa bryter ner, medan andra bygger upp. Tenocyterna är inte inlåsta i sitt matrix, som osteocyter eller kondrocyter, utan kan borra sig fram igenom vävnaden, med hjälp av sina matrixnedbrytande enzymer (matrix metalloproteinaser, MMPs). Det är uppenbart att tenocyterna också är ansvariga för att registrera hur senan belastas och att reagera på detta. Hur registreringen går till är okänt, men här finns ett stort antal tänkbara molekylära mekanismer beskrivna. Det är klarlagt att tenocyterna är snabba med att bryta ner vävnaden om de förlorar belastningen. Detta är beskrivet i djurmodeller, men man ser det också tydligt när man opererar en rerupturerad akillessena. Inte bara skadeområdet är förändrat, utan senan i hela sin längd har ett annat utseende och konsistens. Rerupturerna ser också annorlunda ut: Åtminstone de jag har sett har haft ett tvärgående förlopp, med ganska ringa uppsplittring, jämfört med förstagångsrupturens utseende av ett avslitet rep. Detta torde vara resultatet av omfattande förändringar av materialegenskaperna. I ett opublicerat arbete av Thorsten Schepull och mig såg vi med CT en högre vattenhalt i hela senan under läkning efter ruptur, alltså även utanför skadeområdet. Vattenhalten torde komma sig av ett ökat proteoglykaninnehåll i matrix. Detta visar hursnabbt tenocyterna kan förändra senans egenskaper.

Hur läker den?

Varje lärobok brukar dela in senläkningen i tre överlappande faser, med lite olika namn. För att vara lite värre, skulle jag vilja säga att det finns fyra: Inflammationsfasen, proliferationsfasen, matrixbyggnadsfasen och ombyggnadsfasen. Denna indelning passar bättre för att beskriva farmakologisk och mekanisk inverkan.
Inflammationsfasen börjar omedelbart efter skadan, genom att trombocyterna i hematomet aktiveras. De frisätter en cocktail av tillväxtfaktorer, som drar till sig inflammatoriska celler och kapillärer. Med kapillärerna följer mesenchymala stamceller (Marshal Urists ”pericyter”, som han på 70-talet ansåg sitta runt kapillärerna, har nu blivit högsta mode: Det är troligen dessa som nu kallas stamceller ”från muskel eller fettväv”, men som alltså egentligen hänger som ryggsäckar på kapillärerna, enligt stamcellsforskarnas senaste rön). Väl på plats inne i det blivande granulomet, börjar de proliferera. Därmed har vi kommit till proliferationsfasen.
När vi har tillräckligt med celler kommer matrixbyggnadsfasen. Cellerna har nu mognat ut till fibroblaster och börjat göra kollagen, mest typ III, så småningom även typ I. Kollagenet läggs till en början luckert, och utan ordnad fiberriktning, i en stor och tjock, vattnig vävnad; en senkallus. Under ombyggnadsfasen bryts delar av matrix ned och ersätts med parallellt och tätare packat kollagen typ I. De mekaniska egenskaperna förbättras dramatiskt. Samtidigt minskar förtjockningen.
Man kan diskutera om slutresultatet är en ny, regenererad sena, eller ”bara” ett välorganiserat ärr. Här råder en viss begreppsförvirring och ingen konsensus. Vissa menar att det finns en tydlig dikotomi mellan ärrvävnad och senor, medan andra ser det som olika anpassningar av kollagen vävnad. I egna rått-studier har vi sett att den vävnad vi får efter 3 veckor är ganska stark och fungerar bra som sena, men har en rörigare histologisk bild och skiljer sig drastiskt från intakta senor när det gäller uttrycket av flera relevanta gener. Efter några veckor börjar de dock uttrycka gener som anses exklusiva för senor, särskilt om de belastas. Jag tror därför att man inte ska säga antingen ärr eller sena, utan båda delarna.

Läkemedel och läkning: både bra och dåligt!

Många läkemedel påverkar senläkningen. Det viktigaste är att veta att inflammationsfasen behövs. Om man minskar den med inflammationshämmande medel som cox-hämmare (NSAID) försämras hållfastheten markant, huvudsakligen genom att senkallusen blir mindre. Detta är påvisat i råttförsök av min grupp, och därefter av flera andra. Det torde aldrig gå att visa om detta även gäller människor, men jag har svårt att förstå varför så inte skulle vara fallet. Åtminstone borde man vara försiktig.
Om man däremot väntar tills inflammationsfasen gått över (och värken är borta), så har coxhämmarna en gynnsam effekt. Vävnaden verkar bli bättre organiserad och få bättre materialegenskaper. Detta har faktiskt varit känt sedan 70-talet, då Vogel, och senare Carlstedt, gjorde djurförsök med indometacin. Alltså: Inflammation (eller åtminstone PGE2) behövs i början för att sätta igång processen och troligen rekrytera tillräckligt med celler. Men när det är dags att remodellera och skapa en vävnad med bättre kvalitet, då är inflammationen i vägen.
Flera andra läkemedel inverkar också, t ex tetracyklin, som är en svag hämmare av MMP-aktivitet och försvagar läkningen. Bifosfonater borde ha samma effekt, men det har veterligen inte prövats. Lågmolekylärt heparin hämmar också senläkning, men bara vid kontinuerlig tillförsel, så det borde inte vara något problem i kliniken. Intressant nog verkar denna hämning inte ske genom inverkan på trombin, utan genom andra, okända, heparinliknande effekter.
Flera olika tillväxtfaktorer kan sprutas in i senkallusen och påskynda läkningen ganska mycket. Även trombocytkoncentrat har denna effekt. Vi håller i Linköping på att avsluta en randomiserad prövning av trombocytkoncentratinjektion efter operation av akillessenruptur. Läkemedelseffekter på senläkning beskrivs utförligare i Aspenberg P. Stimulation of tendon repair: mechanical loading, GDFs and platelets. A mini-review. Int Orthop. 2007;31(6):783-9.

Det ska vara drag i senor!

Även om läkemedel kan ha en stark inverkan, är det ingenting mot vad mekanisk stimulering kan ha, åtminstone i våra råttmodeller. Patienter med senskador gipsas. Vi har dålig uppfattning av vad detta innebär för dragkrafterna i senan. Det är fullt möjligt att belasta t ex en akillessena isometriskt när man går i gips, så att krafterna blir lika stora som vid vanlig gång. Vi har låtit ett 20-tal friska försökspersoner gå med en stel ortos med inbyggda momentmätare och funnit att somliga aktiverar sina vadmuskler nästan normalt, medan andra inte aktiverar dem alls. Här finns en väldig variation, som förmodligen har betydelse för prognosen. Observera att rörelseträning inte är detsamma som belastning: Ett behandlingsprotokoll, där patienten tar av ortosen och rör på fotleden, behöver inte betyda att hälsenan belastas. Naturligtvis är det bra att röra på fotleden och hindra stelhet, men det är inte säkert att senläkningen stimuleras. Enligt min mening bör man kontrollera vilket vridmoment som ska utvecklas över fotleden.
I en annan studie av Thorsten Schepull mäter vi akillessenans styvhet (kvoten mellan kraft och förlängning) vid avgipsningen efter akillesseneruptur. Därifrån kan vi räkna fram läkningsvävnadens materialegenskaper. Variationen är enorm. Vi har varit oroliga för att detta skulle bero på metodfel, men nu visar sig en stark och signifikant korrelation mellan materialegenskaper vid avgipsningen och patienternas förmåga att göra tåhävningar ett och ett halvt år senare. En av flera tänkbara förklaringar är att både styvheten vid avgipsningen och tåhävningarna återspeglar patientens fysiska aktivitet under gipstiden och efteråt.
Åter till råttorna: En avskuren och läkande akillessena som inte belastas får efter 14 dagar en hållfasthet som bara är en fjärdedel (sic!) av vad den belastade senan får. Vi har studerat genuttryck vid olika tidpunkter under förloppet. Framför allt är det inflammatoriska gener i början (den inflammatoriska fasen) som minskar med belastning, vilket var oväntat, eftersom vi ju annars anser att inflammation är bra. Kanske ska vi skilja på inflammation i allmänhet och PGE2, som ju är vad som påverkas av cox-hämmare? Å andra sidan är det inte säkert att mekanisk belastning är av godo under den inflammatoriska fasen. Vi har en del data från råttor som säger att man kan vänta med mekanisk belastning i 5 dagar utan att effekten minskar.
Vilken sorts belastning är bäst för att stimulera senläkning och hur ofta måste belastningen ske? Vi har studerat detta genom att lyfta upp råttans bakdel i svansen, så att baktassarna inte når burgolvet. På så sett är det möjligt att låta senan läka utan belastning, men också att släppa ner råttan och studera effekten av olika träningstyper. (Naturligt nog väcker detta etiska betänkligheter hos många, men djuren klarar detta alldeles utmärkt; de äter, dricker och sover som de ska, och håller pälsen blank och fin.) Det visar sig att 30 minuters daglig löpning på ett löpband stimulerar läkningen ganska bra.
Om man istället delar upp det på 15 minuter morgon och kväll blir det ingen skillnad. Inte heller blir det någon större skillnad mellan 15 eller 60 minuter en gång om dagen. Detta talar för att senvävnaden på 15 minuter hade registrerat den mekaniska stimuleringen, och att förlängd stimulering inte tillförde något nytt. Vidare tycks vävnaden ”komma ihåg” stimuleringen större delen av dygnet, eftersom en kvällsdos av löpning inte tillförde något mera.
Löpträningen var ändå inte alls lika effektiv som att låta råttan göra vad den ville i buren under hela dygnet. Det verkar som att råttorna au naturell gör någonting som ger en bättre signal till senvävnaden än vad löpträningen gör. Av olika skäl gissar vi att det inte handlar om större belastningar, utan om snabbare belastningsförändringar. Vi avser att försöka utreda detta.

Det lilla vi vet

Sammanfattningsvis är senornas fysiologi betydligt mera okänd än benens, även om mekaniken är grundligt studerad. Senläkningen en process som liknar vanlig ärrläkning. Även den är ganska okänd, främst när det gäller hur den regleras. Inte heller har vi någon aning om hur gipsade patienter använder sina läkande senor, men jag tror att detta är en stor källa till variation av resultaten.
Senläkningen verkar känslig för farmakologisk påverkan och utomordentligt beroende av mekanisk stimulans. Hur denna mekaniska stimulans bäst bör utformas, borde vara en viktig uppgift att ta reda på.

Per Aspenberg är professor och överläkare vid Universitetssjukhuset, Linköping

SÖK

Sök bland publicerade artiklar